甲型H1N1流感诊疗方案解读(2009届第三).ppt

1、甲型H1N1流感诊疗方案解读（2009年第三版）,巩 路,甲型H1N1流感诊疗方案 （2009年第三版）,2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由

2、于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。,流感的世界大流行,我国甲型H1N1流感防控在初始阶段采取了严防严控、外堵输入、内防扩散的措施（58月），第二阶段采取了分类防控的措施（810月），目前已进入第三阶段的防控措施（10月份以后）主要以防控聚集性病例的发生和救治重症病例为主的方针，其基本原则为：强化预防措施、严防社区传播、加强重症救治、防止疫情扩散,甲型H1N1流感流行及救治,甲型H1N1流感目前状况,截止10月28日我国内地31个省市自治区累计报告42009例甲型H1N1流感确诊病例 发生聚集性病例1502起，学校占96.4 已治愈29155例 重症病例累计6

3、6例，已治愈17例，死亡4例 全球死亡病例突破5000例 天津市：累计报告226例，重症1例，已治愈；聚集性病例46起,甲型H1N1流感目前状况,已为本土传播，并广泛播散，部分地区为流感优势株。 社区规模的暴发，尤其是学校等聚集性人群，呈上升趋势。 甲型H1N1流感+季节性流感。医疗机构面临很大的压力。 注重医院感染。 医院感染控制难度增大或失控：医院感染增加，其他住院病人中H1N1感染人数增多。 严密监测病毒的变异情况。 自限性疾病、病情温和，重症和死亡比例未超出季节性流感所致结果。 在发病人数增多的前提下，重症病例开始增多，并出现死亡病例。,流行病学,传染源:甲型H1N1流感病人为主要传染

4、源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据 传播途径:主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证 易感人群:人群普遍易感 较易成为重症病例的高危人群,流行病学-高危人群,CDC. September 8, 2009. Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for

5、 the 2009-2010 Season.,下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型 H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。 1.妊娠期妇女； 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）； 4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 5.年龄65岁的老年人。,临床表现,通常表现为流

6、感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。,实验室检查,外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。 血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。 病原学检查： （1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标

7、本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。 （2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。 （3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征,男性 : 572例 (54.3%) 年龄 ：(2313) 岁,最小6个月龄,最大75岁,潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天,国内1054例A/H1N1患者症状特点,中国人,外国人,国内1054例A/H1N1患者体征特点,中国人,外国人,n 113 449 725 879 932 934 8

8、81 741 557 383 225 105,发病期间体温变化趋势,Days of illness,Temperature (),1054例中国大陆甲型H1N1流感病例实验室检查,1054例中国大陆甲型H1N1流感病例实验室检查,Panel A: 左下肺片状模糊影 (June 1st),Panel B 一周后模糊影变淡 (June 8th),a 13-Year-old girl,Panel C 两周后模糊影完全消退 (June 15th),异常率16.3%。预后与达菲治疗无明显相关性。,中国大陆甲型H1N1流感病例影像学检查比较,1054例中国大陆甲型H1N1流感病例的治疗,1054例中国大陆

9、甲型H1N1流感病例的治疗 H1N1核酸转阴时间,n 307 35 197 473,一般病例早期达菲治疗可缩短咽部H1N1阴转时间，但与未用达菲者临床经过无明显差异。,重症病例,病情在1周内（多为3-5天）加重，多为原发性病毒性肺炎，超过1周者多为合并细菌性肺炎。 血常规之淋巴细胞计数减少与病情轻重相关。 重症病例咽拭核酸阳性时间可能延长。 重症肺炎进展期适时应用糖皮质激素似有一定疗效。 危重症病例救治中及时的ICU支持十分重要。 可合并重症心肌炎导致死亡。,重症患者的临床表现呈多样性,国内重症病例特点需进一步总结 提示对A/H1N1流感监测的调整 WHO. 10 July 2009. Hum

10、an infection with pandemic (H1N1) 2009 virus: updated interim WHO guidance on global surveillance. CDC. September 8, 2009. Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season.,可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功

11、能不全或衰竭。 可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。 病情严重者可以导致死亡。,甲型H1N1流感住院和死亡病例基础疾病 (美国）,关于甲型H1N1流感的诊断标准,“诊断标准”的条件,流行病学史 疫源地或确诊病例接触史 暴发疫情中的病例 临床表现 流感样病例（ILI） 特异性检查 检测是否为甲型流感 检测是否为新型A/H1N1流感 real-time RT-PCR或RT-PCR方法检测A/H1N1病毒核酸阳性 分离到A/H1N1病毒 双份血清A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高,两类不同的诊断标准,三分类法 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,两分类 疑似病例 确诊病例,

12、无论采用哪种诊断分类， 依据的条件均为“流行病学”“临床表现”“特异性检查”,三分类法：美国CDC诊断标准,Confirmed case a person with an influenza-like illness with laboratory confirmed novel influenza A (H1N1) virus infection by one or more of the following tests: real-time RT-PCR viral culture Probable case a person with an influenza-like-illness

13、who is positive for influenza A, but negative for human H1 and H3 by influenza RT_PCR Suspected case a person who does not meet the confirmed or probable case definition, and is not novel H1N1 test negative, and is/has: a previously healthy person 65 years hospitalized for ILI OR ILI and resides in

14、a state without confirmed cases, but has traveled to a state or country where there are one or more confirmed or probable cases OR ILI and has an epidemiologic link in the past 7 days to a confirmed case or probable case,Interim Guidance on Case Definitions to be Used For Investigations of Novel Inf

15、luenza A (H1N1) Cases.1 June 2009,两分类法：WHO诊断标准,Confirmed case an individual with laboratory confirmed swine influenza A(H1N1) virus infection by one or more of the following tests real-time RT-PCR viral culture four-fold rise in swine influenza A(H1N1) virus specific neutralizing antibodies Probable

16、 case an individual with an influenza test that is positive for influenza A, but is unsubtypable by reagents used to detect seasonal influenza virus infection OR A individual with a clinically compatible illness or who died of an unexplained acute respiratory illness who is considered to be epidemio

17、logically linked to a probable or confirmed case,Interim WHO guidance for the surveillance of human infection with swine influenza A(H1N1) virus.29 April 2009,我国“诊疗方案”中诊断标准的制定原则,诊断条件的不同组合构成各“病例诊断标准” 各“病例诊断标准”与“临床分类处理原则”对应 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） 中采用了三分类方式,疑似病例,诊断标准 流行病学史（疫源地或确诊病例接触史）+ 临床表现 特异性检查（仅

18、甲型流感病毒检测阳性 ）+ 临床表现 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间单独隔离 住院病例须做A/H1N1流感病毒特异性检测,卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） ,临床诊断病例,诊断标准 流行病学史（A/H1N1暴发疫情中的病例）+临床表现 临床分类处理原则：与“疑似病例”相同,卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版） ,从严制定“临床诊断病例”标准， 避免纳入过多的“假阳性”病例，干扰疫情判断和防控,确诊病例,诊断标准 临床表现+A/H1N1病毒特异性检测阳性 临床分类处理原则 在通风条件良好的房间进行隔离 住院病例可多人同室 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2

19、009年第三版） 应尽可能在“确诊病例”的层次上进行临床分类处理， 以利于院内感染的控制和患者的及时治疗,疫情上报与病例诊断间存在矛盾 疑似病例临床诊断病例 可能出现大量“假阳性” 疑似病例确定诊断病例 带来巨大的检测量,重症与危重病例,出现以下情况之一者为重症病例： 1.持续高热3天； 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6.影像学检查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基础疾病明显加重。,重症与危重病例,出现以

20、下情况之一者为危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,治疗,对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳） 对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。 孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。,症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关性。 患有基础性

21、疾病，可增加罹患更为严重疾病风险的病人，出现症状后尽快接受治疗，不必等待实验室结果。 重症病人或病情出现恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。,WHO：抗病毒药物的使用时机,/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/ WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,抗病毒药物的选择,美国疾病控制与预防中心（CDC）推

22、荐：,WHO：抗病毒药物的适用人群,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,WHO：抗病毒药物的适用人群,WHO guidelines for Pharmacological Management of

23、Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,抗病毒药物简介,神经氨酸酶抑制剂 (Neuraminidase Inhibitors） 奥司他韦 Oseltamivir 扎那米韦 Zanamivir 帕拉米韦Peramivir M2离子通道抑制剂 (M2 Inhibitors) 金刚烷胺 Amantadine 金刚乙胺 Rimantadine 由于病毒对M2抑制剂产生耐药性过快，严重限制了其疗效，目前较少使用。,神经氨酸酶抑制剂作用机制,抑制病毒从已感染的呼吸道上皮细胞中释放,奥司他韦，达菲 Oseltamivir，Tam

24、iflu,依 乐 韦,Zanamivir(Relenza),扎那米韦,奥司他韦,III期临床试验 从出现临床症状后开始用磷酸奥司他韦治疗，不超过60小时。 治疗显著缩短了流感症状和体征持续的时间，最多时减少45小时。 与安慰剂对照，疾病的严重程度减轻大约40%。 减少与抗生素治疗流感相关的并发症的发生率，在健康年轻成年人群减少50%，老年人群减少75%。这些并发症包括气管炎、肺炎和鼻窦炎。,奥司他韦,胶囊，口服，连续5天 成人：75mg bid po 儿童：40kg， 75mg bid po,奥司他韦,肾功能不全 肌酐清除率大于30 mL/分者，不必调整剂量。 肌酐清除率小于30 mL/分者，推荐使用剂量降为每次1粒，每日1次，共5天。 可用于感染甲型H1N1流感的妊娠病例。,奥司他韦,不良反应 报告最多的不良反应是恶心和呕吐。症状是一过性的，常在服用第一剂时发生。 绝大多数的不良反应没有导致患者停用研究药物。 极少数有神经精神系统反应。 禁忌症 对磷酸奥司他韦或药物的任何成分过敏者禁用。,扎那米韦,用于成人及7岁以上儿童。 成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。 7岁及以上儿童用法同成人。,病毒耐药的产生,流感病毒复制时产生错误（突变） 如果突变未造成任何缺陷，突变株可成为新的优势株自发耐药 如果病毒暴露于药物，突变影响药物结合则将产生生长优势药物选择性耐