骨科教学课件：骨折总论

1、温州医学院第二临床医学院 外科学教研室,骨折总论,目的和要求,一、熟练掌握骨折的定义、成因、分类及骨折移位因素。 二、熟练掌握骨折的临床表现、骨折的并发症。 三、掌握骨折愈合的过程以及影响骨折愈合的因素。 四、熟悉骨折的急救方法。 五、熟悉骨折的治疗原则。 六、熟悉开放性骨折的处理方法和原则。 七、熟悉骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合的概念。 八、了解手法复位的基本要求和固定方法,第一节 骨折的定义、分类及移位,骨折定义 (fracture) 骨骼的完整性、连续性中断 成 因 1.直接暴力 2.间接暴力 3.肌肉收缩暴力 4.积累性暴力 5.骨骼疾病,按骨折处与外界相通 按骨折程度按骨折线形态,

2、不完全骨折,完全骨折,裂缝骨折 青枝骨折,横形骨折 斜形骨折 螺旋骨折 粉碎骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离,闭合性骨折（closed fracture） 开放性骨折（open fracture）,分 类,嵌插骨折 压缩骨折,按骨折稳定性分类 按骨折发生时间,稳定性骨折 不稳定性骨折 新鲜骨折 陈旧骨折,移 位,移位因素 暴力的大小、方向和性质 骨折远侧端肢体的重量 肌肉牵拉力量 搬运和治疗不当,移位类型 成角移位 侧方移位 短缩移位 分离移位 旋转移位,第二节 骨折的临床表现及诊断,临 床 表 现,全 身 表 现,休 克： 骨盆骨折、股骨骨折、多发骨折，出血量多达2000ml

3、以上 发 热： 血肿吸收一般不超过38，开放骨折出现高热考虑感染可能,一般症状 疼痛、压痛、肿胀、淤斑和功能障碍 专有症状 畸形：患肢外形发生改变，表现为缩短、成角和旋转畸形 异常活动：骨折端出现不正常活动 骨摩擦音：两骨折端相互摩擦时产生骨摩擦音或摩擦感,局 部 症 状,影像学检查,骨折的X线检查： X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要的价值 拍片应包括邻近关节在内的正侧位片，必要时拍特殊位片 轻微的裂缝骨折急诊拍片未见明显骨折应在伤后2周拍片复查,第三节骨 折 的 并 发 症,早期并发症,休 克 严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致,发生于成人 有明确骨折外伤史 无胸部损伤而出现呼吸困

4、难、呼吸次数增加 无脑部损伤而出现神经系统症状 皮肤或粘膜出血点,脂肪栓塞综合征,致 病原 因,机械学说 骨折处血肿张力过大 骨髓破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦引起肺、脑脂肪栓塞,酶的学说 创伤的应激作用是正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性结合成直径达1020um的脂肪球成为栓子阻塞肺毛细血管。 肺灌注不良，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，发生肺出血、肺不张和低氧血症,骨筋膜室综合征,筋膜间室综合征，肌间膈综合征,（osteofascial compartment syndrome）,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室

5、内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群 多见于前臂(65mmHg)、掌侧、小腿(55mmHg),致 病 原 因,内容物增加 筋膜间区 容 积 减 少 压 力 增 高,组织进行性 缺血坏死,濒临缺血性肌挛缩缺血早期 缺血性肌挛缩 坏疽（广泛的长时间的完全缺血，大量肌肉坏 疽，常需要截肢） 如有大量毒素进入血循环，可致休克、心律不齐和急性肾衰,根据缺血不同程度导致,肺部损伤 肝、脾、肾破裂 膀胱、尿道 直肠损伤,重要脏器损伤,重要血管损伤： 常见股骨髁上骨折、远侧骨折端导致腘动脉损伤 周围神经损伤： 肱骨中下1/3骨折常损伤桡神经，腓骨颈骨折常导致腓总神经损伤 脊髓损伤： 脊髓骨折或脱位

6、时，常合并脊髓损伤，多见于颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫,主要周围组织损伤,坠积性肺炎 创伤性关节炎 骨化性肌炎 关节僵硬 骨感染,晚期并发症,缺血性坏死 缺血性肌挛缩 急性骨萎缩 褥疮 下肢深静脉血栓形成,急 性 骨 萎 缩（ Sudecks atrophy ）,损伤所致关节附近的痛性的骨质疏松也称为反射性交感神经骨营养不良，好发于手、足骨折处，典型的症状是疼痛和血管收缩紊乱，疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感,缺血性肌挛缩,是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，典型的畸形是爪形手，爪形足,第四节 骨折的愈合过程,血肿炎症机化期 原始骨痂形

7、成期 骨板形成塑型期,骨折后经过一定的过程，重新建立连续性和恢复骨的生理功能，称为骨折愈合。 骨折愈合过程需要三项条件： 1. 骨折端紧密接触 2. 适宜的制动 3. 局部有足够的血液营养供应,骨折的愈合,形成新骨的组织学基础： 骨 内 膜 骨 外 膜 哈佛氏系统,由于骨折类型各异和处理方法的不同，骨折可有一期愈合或二期愈合两种过程，是一个复杂的过程，是连续进行的,骨折的愈合过程,骨折端在解剖复位和手术内固定下，由骨内膜和骨髓形成内骨痂，继而两端的哈佛管内有毛细血管和骨细胞的增生，新骨单位使骨直接相连,骨折一期愈合,血肿炎症机化期： 骨折后血肿机化肉芽组织纤维组织纤维结缔组织纤维连接（2W）成

8、骨细胞活跃增生骨样组织形成,骨折二期愈合,胰岛素生长因子、型（IGF-、IGF-） 血小板衍生生长因子（PDGF） 碱性成纤维细胞因子（BFGF） 转化生长因子（TGF-） 骨形态发生蛋白（BMP）,原始骨痂形成期:,骨内、外膜成骨细胞 骨化 新生骨（膜内成骨） 内、外骨痂 （膜内化骨） 断端间，髓腔内纤维组织 软骨组织 成骨（膜外成骨） 环状骨痂和髓腔内骨痂（软骨内化骨）,骨折愈合过程中，膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处不相交叉 骨性骨痂主要是经膜内化骨形成，并以骨外膜为主 骨外膜在骨痂形成中具有主要作用，任何对骨外膜损伤均对骨折愈合不利,新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密。骨折断端的坏

9、死骨被清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接,骨板形成塑型期：,近年来研究表明，多种生长因子与骨折愈合有关，它们共同作用可刺激成骨细胞的活性，调节局部成骨。,随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除，并且骨髓腔重新沟通，恢复正常结构，最终骨折的痕迹可以从组织学和放射学上完全消失。,局部无压痛及纵向叩击痛； 局部无异常活动； X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊 拆除外固定后，如上肢能向前平举1Kg重物持续达1分种；如下肢不扶拐能在平地连续步行3分种，并不少于30步 连续观查2周骨折处不变形,骨折临床愈合标准,全 身 因 素 年 龄 健

10、康状况,影响骨折愈合的因素,局 部 因 素,骨折类型和数量 骨折的部位的血液供应 两骨折段血液供应均良好 一骨折段血液供应较差 两骨折段血液供应均较差 血液骨折段完全失去供应,软组织损伤程度 软组织嵌入 感染,反复多次的手法复位 切开复位，软组织骨膜剥离过多 开放性骨折清创，过多摘除碎骨片 骨折行骨牵引治疗，牵引力过大，造成骨分离 骨折固定不牢固 过早和不恰当的功能锻炼,治疗方法的影响,第五节骨 折 急 救,是用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理,目 的,抢救休克 包扎伤口 妥善固定 迅速转运,检查病人全身情况，如处于休克状 态，应注意保暖，尽量减少搬动，有条

11、件时应立即输液。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。,1开发性骨折，伤口可用加压包扎止血，大血管用止血带止血，最好用充气止血带，记录所用压力和时间，用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。2若骨折端已戳出创口，未压迫重要血管、神经者，不应先复位，应送到医院经请创处理后再复位。,固定是骨折急救的重要措施。骨折有明显畸形，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定,避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织损伤 减少骨折端的活动，减轻病人疼痛 便于运送 （固定材料可用木板、数枝、木棒等）,固 定 目 的,迅速转运,病人经过初步处理，妥善固定后，应尽快地转运到就近的医院进行治疗,第六节骨折的治疗

12、原则,复 位 固 定 功能锻炼,复 位,将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。,固定将骨折维持在复位后的位置，使其在良好的对位情况下达到牢固的愈合，是骨折愈合的关键,功能锻炼在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。,目的1.促进血液循环，消除肿胀；2.减少肌肉萎缩、保持肌肉力量；3.防止骨质疏松、关节僵硬4.促进骨折愈合,中西医结合治疗骨折方针动静结合 筋骨并重 内外兼治 医患合作,一、骨折的复位,（一）复位标准 （二）复位方法,复 位 标 准,解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好 功能复位：经复位后，

13、两骨折段未恢复正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响,骨折端的旋转、分离必须完全矫正 肢体短缩在成人不超过1cm，儿童如果无骨骺损伤，下肢短缩在2cm以内，在发育过程中可自行矫正。,复 位 要 求,长管状横形骨折，骨折对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4 下肢管状骨向前、后成角不超过10，儿童不超过15 ，不允许向侧方成角。前臂双骨折则要求对位对线均好,旋转屈伸 端提挤按 夹挤分骨 折顶回旋 摇摆触碰,复 位 方 法,手法复位,切开复位,手法复位步骤方法： 解除疼痛 肌松弛位 对准方向 拔伸牵引,骨折断端的血液供应不良，需要牢固固定才能促进骨折愈合者 骨折端之间有肌肉或肌腱

14、等软组织嵌入 关节内骨折，手法复位后对位不良 手法复位未能达到功能复位的标准,切开复位指征,骨折并发主要血管、神经损伤 有移位的撕脱骨折、骨骺分离 多发骨折，为便于护理和治疗，防止并发症。,优 点,可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位 病人提前下床活动，减少并发症 方便护理,缺 点,分离软组织骨膜，引起骨折延迟愈合或不愈合 增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，易发感染 内固定器材选择不当，可能发生困难或影响固定效果 内固定器材的拔除大多再需一次手术,外固定： 小夹板固定 石膏绷带固定 外展架固定 持续牵引 外固定器,内固定： 钢板 髓内钉 加压钢板 螺钉 钢针 等,骨折的固定,小夹板固

15、定指征四肢闭合管状骨折需结合持续骨牵引四肢开放骨折，创口小，经处理创口已愈合者四肢陈旧骨折，仍适合于手法复位,石膏固定指征开放骨折清创后，不宜用小夹板固定者某些部位小夹板难以固定者切开复位内固定术后，作为辅助性外固定畸形矫正后位置的维持和关节手术后的固定化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定,持续牵引指征颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引胫骨开发性骨折跟骨牵引开发性骨折合并感染复位困难的肱骨髁上骨折尺骨鹰嘴骨牵引,外固定器适用指征,开发性骨折闭合性骨折伴广泛的软组织损伤骨折合并感染和骨折不愈合截骨矫形或关节融合术后,固定可靠易于处理伤口不限制关节活动可早期功能锻炼,

16、外固定器优点,早期功能锻炼 中期功能锻炼 晚期功能锻炼,功能锻炼,第七节开放性骨折的处理,开放性骨折即骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通。,治疗原则 1正确辨认开放骨折的皮肤损伤 2充分清创， 3采取有效方法稳定骨折端 4采取有效方法闭合创口，消灭创面 5合理使用抗生,开放性骨、关节损伤根据损伤的轻重，简单分为三度：,皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻，创口较小,第 一 度,皮肤割裂或压碎，皮下组织和肌组织中度损伤或关节周围软组织损伤较广泛,第 二 度,皮肤、皮下组织，肌肉有广泛严重损伤或周围软组织毁损，韧带断裂，创口内有异物，合并有血管、神经损伤,第 三 度,一般认为在伤后6-8小时

17、内清创，创口绝大多数能一期愈合。少数病例在伤后12-24小时进行清创也能达到一期愈合。如果处理时间过长，伤口污染重或伤口已有感染，可予以冲洗，除去可见的异物和坏死组织，敷上盐水纱条，伤口可酌情完全开放，部分缝合或延期缝合。,询问病史，了解创伤的经过，受伤的性质和时间，急救处理的情况等。 检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。 检查肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。,术前检查与准备,观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度 拍摄患肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位,清 创 清 洗 伤口周围消毒 伤口组织的处理,清 创 要 点,

18、组织修复,骨折固定 重要软组织修复 创口引流,闭合创口,直接缝合 减张缝合和植皮术 延迟闭合 皮瓣移植,开放性关节损伤的处理原则,皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通 处理原则与开放性骨折相同,第一度：锐器刺破关节囊创口较小，关节软骨和骨骼无损伤 第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物 第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管神经损伤等,骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理,第八节,骨折延迟愈合（Delayed union） 骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合,表现： X线片骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线