妇产科教学课件：子宫内膜癌

1、,温州医科大学附属二院妇科 段 萍,。,子宫内膜癌,carcinoma of endometrium,概 述,发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤 子宫内膜腺体的腺癌最常见 女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤；占女性全身恶性肿瘤的7% 平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女 好发绝经过渡期及绝经后妇女,概 述,分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II型），II型预后不良 绝大多数为内膜样腺瘤，按分化程度分为3级，分级越高，预后越差 异常阴道流血为最常见的症状，诊断性刮宫为最常用的诊断方法，诊断依据是组织学诊断 早期首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择辅助治疗，晚期采

2、用手术、放射、药物等综合治疗,病 因：,确切的病因仍不清楚，可能有两种发病类型,雌激素依赖型（I型） 占大多数,在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下发生子宫内膜增生症,甚至癌变 子宫内膜增生症: 单纯型 1%发展为子宫内膜癌 复杂型 3% 不典型增生 30%,雌激素依赖型（I型）,左图 : 子宫内膜单纯性增生：子宫内膜腺体增多,伴有扩张,上皮细胞复层化,无细胞异型性右图 :子宫内膜非典型增生：子宫内膜腺体明显增生，排列拥挤，上皮细胞呈轻至中度异型,雌激素依赖型（I型）,子宫内膜上皮内瘤样病变（EIN） 复杂型增生过长 不典型增生 原位癌,雌激素依赖型 （I型）,内源性雌激素： 无排卵性疾病（无排卵

3、功血、多囊卵巢综合征） 分泌雌激素肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤） 外源性雌激素：激素替代疗法,雌激素依赖型（I型）,病理类型：子宫内膜样腺癌 较年轻，常伴肥胖、高血压、糖尿病 不孕或不育，绝经延缓 分化较好，雌、孕激素受体阳性率高 预后较好 PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件,非雌激素依赖型（II型） 少见,与雌激素无关 特殊病理类型：腺鳞癌、透明细胞癌、 浆液性乳头状腺癌、黏液腺癌等 老年体瘦妇女 子宫内膜萎缩 分化差、恶性度高，雌、孕激素受体多阴性 预后差 基因突变和HER2基因过度表达为常见的分子事件,大约有10%的子宫内膜癌还与遗传有关，其中关系最密切的遗传症候群是林奇综

4、合征（Lynch syndrome）,也称遗传性非息肉结直肠癌综合征（hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome,HNPCC）, 是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因突变引起的，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关,病 理,巨检,局限型： 多见宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层 弥漫型： 较少浸润肌层，晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，晚期阻塞宫颈管引起宫腔积脓,左图 :子宫内膜癌 (弥漫型)：切面见癌组织灰白色, 质实, 充满宫腔右图 :子宫内膜样腺癌：腺体排列紊乱,局部可见腺体共壁，细胞异型性明显,镜检及病理类型,子宫内

5、膜样腺癌 80%-90% 腺癌伴化生鳞状上皮成分者称为棘腺癌 腺癌伴鳞状上皮不典型增生 鳞腺癌 浆液性腺癌（UPSC）：1%-9%，恶性度高、预后极差 黏液腺癌： 5%，预后较好 透明细胞癌：不到5%，恶性度高、预后差,分化程度,细胞分级 高分化（级） G1 中分化（级） G2 低分化（级） G3,转移途径,直接蔓延： 宫角输卵管、卵巢盆腔 宫颈阴道 肌层浆膜面输卵管、卵巢盆腔,子宫内膜癌卵巢转移,宫颈转移,输卵管转移,转移途径,淋巴转移：主要转移途径 宫角或前壁上部圆韧带腹股沟淋巴结； 宫底部阔韧带骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结； 子宫下段或宫颈宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结 血道转移：晚

6、期,分 期,见表30-1,表30-1 子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）,临 床 表 现,症 状,阴道流血： 约90患者出现阴道流血或阴道排液症状，在诊断时无症状者不足5 主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多，经期延长或月经紊乱 阴道排液 ：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭，约占25%,症状,下腹疼痛及其他： 若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹肿痛及痉挛样疼痛 晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛 晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等,体征,早期患者妇科检查可无异常发现 晚期可有子宫明显增大 合并宫腔积脓时可有明显

7、压痛 宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血 癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物,诊 断,根据病史： 高位因素者肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育、绝经延缓；有乳癌、内膜癌家族史、激素替代疗法等 症状体征：,诊 断,影像学检查 阴道B超：子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度。典型子宫内膜的超声图像有宫腔有实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区 彩色多普勒：显示丰富血流信号 MRI：对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断 CT：判断有无子宫外转移,B超声像,左图：侵犯浅肌层 右图：侵犯全肌层,诊 断,诊断性刮宫（diagnostic

8、curettage）是常用而有价值的诊断方法。 如果临床或影像学检查怀疑有宫颈转移， 或为鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌，行分段诊刮（fractional curettage）,诊 断,宫腔镜检查 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断更为准确 子宫内膜抽吸活检（endometrial aspiration biopsy）:方法简便，国外报道诊断的准确性与诊断性刮宫相当，但国内尚未普遍开 血清CA125测定：有子宫外转移者，血清CA125值会升高。也作为疗效观察的指标,鉴别诊断,功能失调性子宫出血 萎缩性阴道炎 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 内生

9、型宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌,子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别,治 疗,早期： 手术治疗为主 手术-病理分期：确定病变范围 术后病理高危因素选择辅助治疗 晚期：手术、放疗、化疗、激素等综合治疗,手术治疗,为首选的治疗方法 手术目的 一是进行手术-病理分期，确定病变范围及与预后相关因素 二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶,手术步骤,术中首先腹腔积液或盆腔冲洗液细胞学检查 然后全面探查腹腔内脏器，对可疑病变送病理检查 子宫切除标本应在术中常规剖检，确定肌层侵犯深度，行冰冻切片检查，以进一步决定手术范围 术后常规病理学检查，癌组织还应行雌、孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据

10、 经腹或在腹腔镜下进行,手术方式,a+b期：筋膜外全子宫切除术+双附件切除 具有以下情况需要行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术或取样： 可疑或增大淋巴结 特殊病理类型 G3 肌层浸润深度 1/2 癌灶累及宫腔面积超过50%或峡部受累,手术方式,期：改良根治性广泛子宫切除盆腔淋巴清扫及腹主动脉旁淋巴结取样术 、期：同卵巢癌，肿瘤细胞减灭术 浆液性乳头状腺癌：恶性程度高，同卵巢癌，肿瘤细胞减灭术,放 疗,是有效方法 单纯放疗： 仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者 腔内照射剂量为45-50Gy，体外照射总剂量40-45Gy I期G1、不能接受手术治疗者，可选用单纯腔内照射 其他各期均应采用腔内外照射联合治疗,放疗,放 疗,放疗联合手术及化疗 术前放疗 术后放疗 期高危和期最主要的术后辅助治疗 期和期病例，通过放疗和手术及化疗联合应用，可提高疗效 深肌层侵犯 淋巴结转移 阴道残端阳性 宫旁阳性等,化 疗,晚期 复发 术后高危因素治疗 药物： DDP ADM IFO TAXAL 5FU MMC,激素治疗,晚期 复发 极早期要求保留生育功能者或子宫内膜不典型增生者 孕激素： 高效、大剂量、长期应用 12周以上 PR（+）者有效率较高。,预后,子宫内膜癌生长