外科教学课件：肿瘤

1、肿瘤学概论,温州医学院附属第一医院肿瘤外科 金纯,定 义,肿瘤(tumor)：机体中正常细胞在始动因素和促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 新生物形成后不因病因消除而停止生长。 新生物的生长具有自主性，不受机体生理调节，可破坏正常组织和器官。,肿瘤对人类的影响,恶性肿瘤对人类健康的威胁日益突出。 恶性肿瘤是常见的死亡原因，居男性死因第二位，女性死因第三位。 全世界每年约1010万人死于癌症。 我国每年新发病例约200万，死亡约150万。 我国常见恶性肿瘤谱： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,肿 瘤 的 分 类,分类依据：形态学 生

2、物学行为 分类：良性肿瘤 恶性肿瘤 交界性肿瘤 恶性肿瘤依细胞分化程度可再细分为高分化、中分化、低（未）分化。 交界性肿瘤：形态上属良性，但生物学行为介于良恶性之间。,肿 瘤 的 命 名,良性肿瘤 瘤 恶性肿瘤 癌/肉瘤/母细胞瘤 部分特殊恶性肿瘤沿用传统名称：如恶性淋巴瘤、白血病等。 命名规则：发生部位+来源组织或器官 +分化程度+细胞类型 +瘤/癌 如：左肺高分化鳞状细胞癌,肿 瘤 的 病 因,病因未完全了解。 多因素疾病，由外因与内因共同作用所致。 约80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。 各种外界因素可分为致癌因素和促癌因素。 肿瘤的发生是多因素、多步骤的过程。,环 境 因 素,化学因素

3、：烷化剂、多环芳香烃类、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植物毒素等。 物理因素：电离辐射、紫外线、局部物理刺激。 生物因素：病毒、寄生虫。,机 体 因 素,遗传因素：遗传易感性（hereditary susceptibility） 内分泌因素： 雌激素/催乳素-乳腺癌 雌激素-子宫内膜癌 雄激素-前列腺癌 免疫因素： AIDS-卡伯氏肉瘤 移植后免疫抑制,肿 瘤 病 理 及 分 子 生 物 学,肿瘤恶变过程：细胞增生、DNA复制过度、凋亡逃逸、血管增生、浸润转移 分子机制：癌基因激活、抑癌基因失活、修复基因功能缺失、端粒酶过度表达、信号转导机制失调等,恶性肿瘤的发生发展过程,两个过程 激发过程

4、 促进过程 正常细胞 潜伏性瘤细胞 肿瘤细胞 三个阶段 致癌因素 促癌因素 癌前病变 原位癌 浸润癌 10年 35年 3040年 正常细胞,肿瘤细胞的增殖周期,细胞增殖周期：G1-S-G2M G0,肿 瘤 细 胞 的 分 化,良性肿瘤：细胞分化好，异型性小，与其起 源的正常组织相似。 恶性肿瘤：高分化 中分化 低分化 级 级 级,区别细胞分化程度的依据：,形态差异：细胞大小、形态、染色、核增大 病理性核分裂像等。 功能不同：如鳞癌级可见到细胞间桥和角 化珠，低分化则无。 组织化学改变：核酸增多、糖原减少、酶的 改变。,恶性肿瘤的扩散与转移,直接蔓延 种植性转移 淋巴道转移 血道转移,恶性肿瘤的

5、扩散与转移,直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。 种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内生长，如胃癌种植到卵巢表面形成Krukenberg瘤。,恶性肿瘤的扩散与转移,淋巴道转移：淋巴结转移 淋巴管转移、堵塞 血道转移：门静脉系统 肝 体循环静脉系统 肺 椎旁静脉系统 中线骨 动脉系统 全身,恶性肿瘤浸润与转移的机制,浸润转移步骤： 肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少 癌细胞与基底膜紧密附着 细胞外基质降解 癌细胞移出 癌细胞粘着于继发部位，继续生长 相关分子：粘附分子、降解酶类、细胞运动因子、血管内皮生长因子等。,肿 瘤 的 免 疫 学 特 征,肿瘤免疫以细胞免疫为主 机体固有免

6、疫：ADCC 机体获得免疫：TCR识别肿瘤抗原 CD4MHC CD8MHC 免疫逃脱现象常发生,肿瘤的临床表现,决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位、发展程度。 有局部表现和全身症状。 各种肿瘤临床表现有共同点，无明显特异性。,局 部 表 现,肿块：大小、质地、边界、表面、 活动度 、生长速度、压迫或 梗阻症状 疼痛：神经受刺激或压迫、空腔脏 器痉挛 溃疡：肿瘤生长过快，血供不足 出血：肿瘤发生破溃、血管破裂 梗阻：肿瘤致空腔脏器阻塞 浸润与转移：淋巴结、远处脏器,全 身 症 状,良性肿瘤及早期恶性肿瘤多无全身症状，晚期恶性肿瘤可出现恶液质 症状非特异性：贫血、低热、消瘦、乏力 特殊部位肿瘤早期

7、有明显症状：如肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、胰岛细胞瘤、颅内肿瘤。,肿 瘤 的 诊 断,病史：年龄、病程、家族史、过去史、个人行为等 体检： 全身检查：一般常规检查 常见远处转移部位检查 局部检查：肿块检查 区域淋巴结或转移灶检查,肿 瘤 的 诊 断,实验室检查： 1）常规化验：血、尿、粪 2）血清学检查：检测肿瘤标志物如酶、 激素、糖蛋白 3）免疫学检查：胚胎抗原：CEA、AFP 相关抗原 病毒抗原 4）流式细胞仪分析：DNA倍体、指数 5）基因诊断等：用PCR、凝胶电泳、核 酸杂交技术检测癌基因、抑癌基因等,肿 瘤 的 诊 断,影像学检查： 1） X线检查：透视、平片、钼靶摄影、 各种造影

8、等。 2） B超检查：判断囊、实性。 3） CT检查：根据密度及CT值判断肿块 性质。 4） MRI检查：对神经系统和软组织显像 特殊价值。 5）放射性核素显像：易早期发现病变。 6）PET：无创、动态、定量、分子水平,肿 瘤 的 诊 断,内镜检查：胃镜、肠镜、膀胱镜、 气管镜、纵隔镜等。 病理形态学检查：是目前确诊肿瘤最直接和可靠的依据 1）细胞学检查： 体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片 2）组织学检查：完整切除活检,肿 瘤 分 期,TNM分期法 T-原发肿瘤（tumor） N-区域淋巴结（node） M-远处转移（metastasis） T04N04M01 决定肿瘤分期,Tis-原

9、位癌 Tx-原发灶不明 CTNM-临床分期 PTNM-病理分期,癌 症 的 预 防,癌症的三级预防 一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，减少癌症的发病率。 二级预防：癌症一旦发生，如何早期发现，早期治疗，降低死亡率。 三级预防：诊断与治疗后的康复，旨在提高生存质量及减轻痛苦，延长寿命。,癌 症 的 预 防,1/3癌症是可以预防的， 1/3癌症如能早期诊断是可以治疗的， 1/3癌症可以减轻痛苦、延长寿命。 WHO的癌症三阶梯止痛原则： 非吗啡 弱吗啡 强吗啡 小剂量 大剂量 口服 直肠 注射 定期给药,肿 瘤 的 治 疗,治疗手段 手术治疗 化学药物治疗 放射治疗 生物治疗 中医

10、中药治疗,肿 瘤 的 治 疗,治疗手段的选择 良性肿瘤：手术切除 交界性肿瘤：手术彻底切除 恶性肿瘤：综合治疗 期：手术治疗为主 期：局部治疗+有效的全身化疗 期：手术、放疗、化疗综合进行 期：全身治疗+局部对症治疗,恶性肿瘤的综合治疗,手术治疗： 根治手术：原发癌所在器官的部分或全部+ 周围正常组织+区域淋巴结整块切除。 扩大根治术：根治手术+适当切除附近器官及区域淋巴结。 对症或姑息手术：以手术解除或减轻症 状。 其它：激光、冷冻、超声刀等。,乳腺癌根治术的切除范围,恶性肿瘤的综合治疗,化学治疗 化疗药物分类： 作用原理：细胞毒素类 -CTX 抗代谢类-5-FU 抗生素类-丝裂霉素 生物碱类-长春新碱 激素类-TAM ？ 细胞周期：细胞周期非特异性 细胞周期特异性 细胞周期时相特异性,恶性肿瘤的综合治疗,化学治疗： 给药方式：静脉、口服、肌注、局部 多采用联合给药方案 化疗副反应：血象改变、消化道反应、 脱发、血尿、免疫功能降 低等。 分子靶向治疗：Herceptin-乳腺癌 COX-2抑制剂-大肠肿瘤,恶性肿瘤的综合治疗,放射治疗： 放射源：光子类 粒