内科教学课件：肺部感染性疾病 (2)

1、肺部感染性疾病,温州医学院 温州医学院第一临床学院 呼吸内科 李玉苹,第三章,病例介绍,男性，508363，49岁 因“发热半月”入院。 T38.4，P78次/分，BP 106/64mmHg，R 28次/分。肺部体检：语颤左侧增强，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左上浊音，听诊左肺呼吸音增强，左下肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 原有糖尿病史10余年，用胰岛素注射，血糖控制不良。否认结核病史和结核接触史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。,血常规：白细胞 18.4X109/L，中性粒百分数 0.851; HB 131 g/L；PLT 150X109/L C-反应蛋白 106.20mg/

2、L ；血沉 91mm/h 血生化和电解质，心肌酶谱正常 D-dimer 2.1mg/L 血肿瘤系列正常 胸片,问 题,是肺炎吗？ 如果是，可能的病原菌是细菌性、病毒性、或其它？ 如果是，是社区获得性肺炎吗？ 如果是，是重症肺炎吗？ 如果是，治疗原则如何？,定义：肺实质的炎症， 终末气道 肺泡腔 病因：1.感染：最常见，如细菌、病毒、 真菌、寄生虫. 细菌性肺炎常见 2.理化因素 3.免疫损伤 4.过敏 5.药物,第一节 肺炎概述,抗生素使用：肺炎发病率、病死率下降 近年发病率与死亡率与如下有关 1. 病原体变迁 2.易感人群结构变化 3.医院获得性肺炎增加 4.病原学诊断困难 5.不合理使用抗

3、生素耐药性 6.基础疾病和免疫功能低下,流行病学,病因、发病机制、病理,病原菌,下呼吸道 繁殖,肺泡CAP充血、水肿 纤维蛋白及细胞渗出、浸润,全身症状: 发热等 支气管炎症表现: 咳嗽、咳痰等 肺泡炎症表现: 气促、肺浸润 及X线表现,局部防御抑制 全身免疫力下降,各种因素,出现坏死 死病变,纤维化,好转吸收,不留瘢痕，结构功能如前,葡萄球菌 G-菌,病理,临床,转归,毒力和数量,空气吸入、血行、 局部误吸、局部蔓延,病因分类 解剖分类 患病环境分类（*）,分 类,（一）细菌性肺炎：最常见，占40%以上 需氧G+球菌： 肺炎链球菌， 金黄色葡萄球菌， 甲型溶血型链球菌 需氧G-菌： 肺炎克雷

4、白杆菌（近年）， 流感嗜血杆菌， 绿脓杆菌，肠杆菌属， 大肠埃希菌，变形杆菌属等 厌氧杆菌: 如棒状杆菌，梭形杆菌等,一、病因分类,(二) 病毒性肺炎： 腺病毒，呼吸道合胞病毒， 流感病毒，麻疹病毒，冠状病毒 巨细胞病毒，单纯疱疹病毒 (三) 非典型病原体肺炎： 支原体 衣原体 军团菌 (四) 真菌性肺炎： 白色念珠菌，曲菌，卡氏肺孢子菌、放线菌 (五) 其它病原体所致肺炎： 立克次体，衣原体，弓形体，寄生虫（肺吸虫，血吸虫）,六、物理化学及过敏因素所致肺炎 放射线损伤肺组织（20GY） 化学吸入：刺激性气体与液体 过敏原：外界侵入， 感染灶， 自身免疫性 变态及异常免疫反应,(一)大叶性肺炎

5、（肺泡性） 病理：肺泡渗出（不累及支气管） cohn孔向周边扩散 肺段肺叶炎症（典型者肺实变） 病因：1.肺炎球菌：最常见 2.葡萄球菌 3. 部分G-杆菌 X线：叶、段实变阴影,二. 解剖分类,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,Alveolar pneumonia,(二)小叶性肺炎（支气管性） 病理：经支气管入侵 (有罗音，无实变体征） 细支气管、终末细支气管、肺泡炎症 基础病因：多有基础疾病，如慢支，支扩， 上呼吸道病毒感染，其它重症 病原：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒， 流感病毒，肺炎衣原体 X线：沿肺纹理的不规则班片阴影,支气管肺炎 大体病理标本,支气管肺炎,右下肺野的播散性

6、斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收,Bronchopneumonia,Acute bronchopneumoniae:notice nodule attribution,(三)间质性肺炎： 病理：以肺间质为主炎症弥散障碍 体征少 呼吸道症状轻 病因：1.并发其它疾病 2.细菌及病毒引起（CMV，军团菌） X线：不规则条索状影或磨玻璃样改变,Interstitial pneumonia,Pneumocystis jiroveci pneumonia. Axial HRCT image shows multifocal bilateral ground-glass opacity in a pati

7、ent with AIDS, fever, and progressive shortness of breath. Sputum induction recovered P jiroveci.,间质性肺炎X片,上述解剖分类的表现及X线： 根据： 支气管受累：出现罗音，咳嗽、咳痰 肺泡受累：实变，少罗音 间质受累：弥散障碍、体征少、 早期呼吸道症状轻 有不同症状、体征及X线表现,三、患病环境分类,按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）

8、,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%）， 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌,CAP诊断依据,(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；伴或不伴胸痛 (2)发热 (3)肺实变和/或湿罗音 (4)WBC10.0109/L或4 109/L (5)胸片异常,以上14项中任一项加第5项 并排除其他肺疾病，即可诊断,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 包括：VAP、HCAP,2、医院获得性肺炎（HAP）

9、,占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）,HAP诊断依据,X线出现新的或进展的肺部浸润影 下列二个或以上： 发热超过38C 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物,肺不张 心力衰竭 肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞 ARDS,排除下列疾病,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,肺炎临床表现,变化大、可轻可重，决定于病原菌和宿主的状态,肺炎的诊

10、断程序,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原菌,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来： 无肺实质的浸润，X线或CT可以鉴别,一、确定肺炎诊断,其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,一、确定肺炎诊断,肺结核： 全身中毒症状 X线：病变在上肺，可形成空洞或播散 痰中可找到结核分枝杆菌 一般抗菌治疗无效,肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现 无全身中毒症状 痰中带血 白细胞不高 痰中找到癌细胞,急性肺脓肿： 大量脓臭痰 X线有液平 早期相似,肺血栓栓塞症： 有危险因素 可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈 CTPA

11、、D-二聚体、ECG等可以鉴别,非感染性肺部浸润： 间质纤维化、血管炎、肺水肿等,1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准,二、评估严重程度,目的： 门诊？住院？ICU? 影响因素：局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度,二、评估严重程度,重症肺炎： 需要通气支持 循环支持 需要加强监护和治疗,ATS 2007指南中的标准,主要标准： 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗,符合1项主要标准或3项次要标准-可诊断,次要标准,呼吸频率30次/分 氧合指数（PaO2/FiO2）250 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 氮质血症 白细胞减少（ 4.0*109/

12、L） 血小板减少（10万*109/L ） 低体温（36） 低血压（需要强力的液体复苏）,三、确定病原体,1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养,痰标本,1、标本控制：深部咳出、2小时送检等 2、标本质量：鳞状上皮：白细胞 3、判断标准：细菌浓度104 107/ml,经纤维支气管镜或人工气道吸引: 细菌浓度105/ml,防污染样本毛刷: 细菌浓度103/ml,支气管肺泡灌洗: 细菌浓度104/ml,经皮细针抽吸、开胸肺活检： 敏感性和特异性好，但有一定创伤性,血和胸腔积液培养： 同时培养到相同细菌可确定 血培养：

13、胸腔液培养 注意皮肤污染,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素,抗感染治疗是最主要的环节,经验治疗 病原菌治疗 其它因素：年龄、基础疾病、住院病区及时间、严重程度等,抗生素选择,无基础疾病的CAP 青壮年 有基础疾病的CAP 老年人 需要住院的CAP HAP,肺炎的抗菌治疗应尽早进行,一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物 病情稳定时改静脉为口服 疗程7-10天 体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停药,重症肺炎首选广谱强力抗菌药物,广谱、强力、足量、联合 治疗不足 治疗不合理 延迟治疗 影响病死率等,4872小

14、时后应对病情进行评价,治疗有效： 体温下降、症状改善、临床稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常 X线病灶：吸收较迟 72小时无改善的原因: 药物未覆盖致病菌、细菌耐药、特殊病原菌、并发症、药物热、非感染性疾病,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,思考题,1. 肺炎诊断的程序 2.试述肺炎的环境分类及定义，诊断标准 3.重症肺炎的诊断标准及处理原则 4.CAP;HAP;HCAP,Email: ,第二节 细菌性肺炎,肺炎球菌肺炎,1.由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起 2.占院外感染50% 3.肺叶、肺段急性炎症，实变 4.高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为 特征，起病急骤 5.

15、由于抗生素使用，常见并不典型,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病因、发病机制及病理,86个血清型:儿童：6、14、19、23型为主 成人：19，及12型为主，3型毒力最强,肺炎球菌,下呼吸道,毒素(无),荚膜,不引起坏死,与多糖结构及含量有关,病毒感染 劳累淋雨 受寒,生存力,阳光直射1小时 石炭酸敏感 加热5210分钟 干燥痰中存活数月,机体免疫功能受损,口腔及鼻咽部正常菌群,大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期）,正常肺组织 病理切片,肺泡壁水肿 白细胞 红细胞渗出,充血期 红肝变期 灰肝变期,支气管肺炎,大叶性肺炎,胸膜炎,支气管症状,全身症状,肺实质症状,胸膜症状,菌血症,吸

16、收,脑膜炎 关节炎 心瓣膜炎,肺外感染,消散期,机化性肺炎,未用抗生素,感染性休克,完全吸收,DIC,ARDS,肺炎球菌,全身表现： 1.起病：急骤 2.诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，V感染史3.高热、寒战：3940，下午高峰，稽留热 4.心率加快、肌肉酸痛 5.面颊潮热、干燥 6.口鼻周围可见单纯疱疹 7.严重时紫绀,临床表现,局部表现： 1）支气管受累：早期: 少 中晚期：少许咳痰，铁锈色痰，罗音 2）肺实质受累： 症状：呼吸费力，胸闷 体征：早期无异常，或胸部呼吸动力下降， 轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音 实变期：（望、触、叩、听）扣浊， 触觉语颤增强，支气管呼吸音 吸收期：可闻及少许

17、湿罗音,(3)胸膜受累：胸痛、放射痛（肩，上腹部 疑急腹痛） 腹部：恶心、呕吐、腹泻等、 压痛（腹部） 其他: (4)菌血症：肺外感染：脑、心、关节 (5)感染灶休克、败血症：皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染 (6)ARDS等 病程：2周（同时体温自行骤降）， 用药后13天体温正常,并发症 少见：因抗生素使用较早 1.感染性休克 2.胸膜炎，脓胸 3.肺脓肿,实验室,1.血wbc: 1）12万/dl 2）N80%， 3）核左移 4）中毒颗粒 5）老年人等免疫低下者， wbc不升高，但N增高 2.痰涂片检查：G+，带荚膜，双球菌 3.培养：2448小时 4.PCR、荧光标记抗体检测 注意标本送检方法：

18、1.器皿干燥无菌，2.用药之前收集，3.避免污染,4.取深部咳出痰，脓、血性痰，5.漱口后送检,充血期：1.肺纹理增粗， 2.或肺段、肺叶模糊 实变期：1.支气管气道征， 2.肋膈角消失 消散期：吸收而出现假空洞， （34周后完全吸收） 机化性肺炎：消散延迟,X线检查,诊断与鉴别诊断,诊断： 1.典型症状及体征，X线表现 初步诊断 2.病原学检测 -确诊主要依据 3.老年人、有基础疾病者 表现不典型，需认真鉴别,1.干酪样肺炎 相似：临床表现及X线实变表现 鉴别： 1）结核常为低热、乏力 2）痰中易找到结核菌 3）结核多肺尖、锁骨上下位 4）病灶密度不均，易虫蛀样空洞 5）消散缓慢，伴肺内播散

19、,鉴 别,2.其它病原体所致肺炎 1）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重 2）G-常见于院内感染，多见基础疾病 ,病原诊断可鉴别 3）病毒、支原体肺炎：病情轻，wbc无明显增高，病原分离可鉴别，但较困难,3.急性肺脓肿 相似：早期临床表现相似 鉴别：1）病情进展：咳出大量脓臭痰(特征) 2）病原多为金葡球菌，肺炎克雷白， G-，厌氧菌 3）X线：为见液平，空洞,4. 肺Ca A.周围型肺Ca： 相似: X线表现与肺炎相似 鉴别：1）无急性感染中毒症状 2）wbc不高 3）痰中早期癌细胞可确诊 B. 肺Ca伴阻塞性肺炎 鉴别：1）治疗后出现肿瘤病灶或LN肿大、不张 2）反复出现或消退缓慢，应随访。,5.其它： 胸痛：渗出性胸膜炎， 肺梗死 鉴别 腹痛：膈后病变等,治疗,一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗 1.首选青霉素G： 1）80万u im Bid q8h 2）240480万u/d，分次静滴 3）重症：1000300