内科学教学课件：淋巴瘤 (2)

1、1,淋 巴 瘤(lymphoma),温州医学院附属二院血液科 郭文坚,2,课堂目标以及要求,掌握：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)的临床表现、分期 熟悉：淋巴瘤的病理分型、诊断、鉴别诊断、治疗方法和国际预后指标 了解：淋巴瘤的病因和发病机制、NHL WHO（2008）分型中常见的淋巴瘤分型、治疗进展以及预后。,3,4,概念,淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一种起源于淋巴 结或其它淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可分霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。,5,流行病学,总发病率男性为1.39

2、10万，女性为0.84/10万，低于欧美以及日本 各年龄均可发病，以20-40岁为多见 我国HL仅占8-11，国外为25% 我国淋巴瘤死亡率为1.510万，居恶性肿瘤死亡的第11-13位 HL无明显上升，但NHL上升较快,6,病因与发病机制,不完全清楚，但病毒学说颇受重视 EB病毒与儿童Burkitt淋巴瘤发病相关 HTLV与成人T细胞白血病/淋巴瘤相关 幽门螺杆菌与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）相关 免疫缺陷，如AIDS、器官移植后长期使用免疫抑制剂、干燥综合征等患者淋巴瘤发病率增高,7,病理分类,霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）,8,病理分型/霍奇金淋巴瘤,组织

3、学发现R-S细胞为特征 目前采用的2001年WHO淋巴瘤分型系统 我国混合细胞型最多见，结节硬化型次之,9,WHO分型/霍奇金淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞消减型,10,霍奇金淋巴瘤病理分型(1965年Rye会议),11,病理分型/非霍奇金淋巴瘤,NHL大部分为B细胞性，病变的淋巴结切面外观为鱼肉样 镜下增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密,12,WHO分型/非霍奇金淋巴瘤,分型系统复杂:B、T/NK。WHO(2008)中常见亚型如下： 边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B淋巴瘤 Burkitt淋巴

4、瘤/白血病 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 周围性T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿/赛塞里综合症,13,NHL的国际工作分类(IWF分型,1982),低度恶性 1.小淋巴细胞型 2.滤泡性小裂细胞型 3.滤泡性小裂与大细胞混合型 中度恶性 4.滤泡性大细胞型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫型大细胞型 高度恶性 8.免疫母细胞型 9. 淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核） 10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其 它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓 外浆细胞瘤、不能分类,14,边缘区淋巴瘤,属于惰性淋巴瘤”的范畴。 分类：淋巴结边缘

5、区淋巴瘤：脾边缘区细胞淋巴瘤(sMzL)：黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤：可有t(11；18)，亦被称为“黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤” (MALT淋巴瘤)，包括幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤等。,15,滤泡性淋巴瘤,属于惰性淋巴瘤”的范畴。 多见老年发病，常有脾和骨髓的累及，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性,16,套细胞淋巴瘤,属侵袭性淋巴瘤，常有t(11；14)， 临床上老年男性多见，占NHL的8。本型发展迅速，中位存活期23年，化疗完全缓解率较低。,17,弥漫大B淋巴瘤,是最常见的侵袭性NHL ，占35-40% 三大类：非特指型，可确定的亚型，其他大B细胞型 多数原发，

6、少数为转化 长期无病生存率50-60%,18,Burkitt淋巴瘤/白血病,侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3 T（8;14)与MYC基因重排有诊断意义，增生极快，严重的侵袭性NHL,19,T细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤以及周围性大细胞恶性程度高，临床发展迅速，化疗效果差 蕈样肉芽肿/赛塞里综合症临床属于惰性淋巴瘤类型。,20,蕈样肉芽肿/赛塞里综合症,21,临床表现,HL与NHL的共同点： 无痛性进行性淋巴结肿大 多累及颈部、腋窝、纵隔、腹膜后等 可产生相应的压迫症状，如压迫神经引起疼痛；纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、肺不张及上腔静脉综合征；腹膜后淋巴结压迫输尿管引起肾盂积水等 侵

7、犯器官：肺浸润、胸水、骨质破坏、肝脾大 发热、盗汗、体重下降等一般症状,22,HL与NHL的不同点,23,淋巴结肿大及浸润,24,辅助检查,一.血液和骨髓检查 HL常有轻中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。骨髓涂片见到R-S细胞是骨髓浸润依据。 NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对增多。 二.化验检查：ESR加快，LDH升高等。 三.影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、肝脾肾腹膜后淋巴结（B超/CT）。,25,26,27,28,29,30,31,辅助检查,四.病理学检查：淋巴结病理是诊

8、断和排除诊断的依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。免疫组化及染色体检查有助于NHL分型。 五.剖腹探查:一般不易接受。,32,辅助检查,六.染色体检查：可见染色体易位和染色体数目异常。 t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色体7、3、12三体 七.基因诊断：免疫球蛋白重链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因单克隆性重排,33,34,ANN Arbor分期分组,I期 病变仅限于1个淋巴结区()或单个结外器官局限受累(I E).,35,ANN Arbor

9、分期分组,期 病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(E)。,36,ANN Arbor分期分组,期 横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及( S)，结外器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)。,37,ANN Arbor分期分组,IV期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属期。 符号代表：E结外；X直径10cm以上巨；M骨髓；S脾；H肝；O骨骼；D皮肤；P胸膜；L肺,38,ANN Arbor分期分组,各期按全身症状分A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状：1.发热38

10、以上，连续三天以上，且无感染原因；2. 6个月内体重减轻10以上；3.盗汗。,39,40,诊断与鉴别诊断,一.诊断要点 可靠病史 临床特点（主要症状和体征） 辅助检查（特别是病理） 排除相关疾病,41,病理诊断,42,二.鉴别诊断 淋巴结核 淋巴细胞白血病 淋巴结转移性肿瘤 其它肿瘤转移到淋巴结 传染性单核细胞增多症 慢性淋巴结炎：2-3cm 巨大淋巴结增生：原因不明、纵隔、良性，16cm 长期发热性疾病 其它,43,治疗,化疗为主，放化疗结合：淋巴瘤的基本治疗策略。 生物治疗 骨髓或造血干细胞移植 手术治疗（只能在特殊状况下采取）,44,治疗/霍奇金淋巴瘤,IA，IIA期：扩大照射 IB，I

11、IB，III，IV期：联合化疗为主，可局部照射 方案：MOPP（氮芥或环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼）或ABVD（阿霉素+博莱霉素+长春碱+甲氮咪胺） HL是第一种用化疗可以治愈的恶性肿瘤,45,46,治疗/非霍奇金淋巴瘤,治疗策略以化疗为主 惰性淋巴瘤预后好，可放疗、单药化疗或联合化疗，侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主 方案：CHOP（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松） 恶性度极高者有向白血病转化倾向，或已转化为白血病者，按ALL处理,47,治疗/非霍奇金淋巴瘤,抗CD20单抗（利妥昔单抗）：凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均适用； 可与CHOP方案联合 干扰素、胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤：

12、抗幽门螺杆菌治疗 Bcl-2反义寡核苷酸、蛋白酶体抑制剂（万珂，治疗套细胞淋巴瘤）,48,其他治疗,骨髓或造血干细胞移植： 1.55岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期 短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过34者，可考虑全淋巴结放疗，及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓移植，以取得长期缓解和无病存活。 2.自身干细胞移植治疗侵袭性淋巴瘤取得了令人鼓舞的结果。移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。,49,其他治疗,手术：一般仅限于活检。合并 脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾。,50,影响预后的因素,一般状况 性别:

13、女性好于男性 病理类型: 对NHL较为重要. 分期 首发部位 有无巨大肿块（10cm） 全身症状: 有全身症状者差 初次治疗时的年龄: 儿童老年比中青年差 首次治疗,51,预后/霍奇金淋巴瘤,HL预后：5年生存率：淋巴细胞为主型94.3%；淋巴细胞削减型27.4%；I期与II期90%以上,IV期31.9%,52,预后/非霍奇金淋巴瘤（IPI,1993,SHIPP),预后 IPI数 CR率 2年生存率 5年生存率 低危 0-1 87 % 84 % 73% 低中危 2 67% 66 % 50% 高中危 3 55 % 54 % 43% 高危 4-5 44 % 34 % 26% 注：年龄大于60岁、

14、分期为期或IV期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的IPI。,53,Thanks!,54,多种细胞成分+RS细胞（镜影细胞）,55,NHL以一类细胞为主，瘤组织成分单一,56,结节性淋巴细胞为主型,结节性 单一小淋巴细胞，散在大瘤细胞（呈爆米花样）。 特有的免疫表型,57,结节硬化型,病变组织明显结节 R-S细胞较大，呈腔隙型 光镜下具有双折胶原纤维束分隔,58,富于淋巴细胞型,主要为成熟淋巴细胞 R-S细胞少见,59,混合细胞型,纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多型性 伴血管新生和纤维化。L、N、E及浆细胞与较多的R-S细胞混同存在,60,淋巴细胞消减型,淋巴细胞显著减少 大量RS细胞，