不断优化AMI再灌注治疗陈玉国.ppt

1、AMI再灌注治疗，山东大学齐鲁医院陈玉国2012. 6. 2，如何优化急性心肌梗死的治疗？ 在最短时间内得到最科学合理的救治，普及宣传心血管病、加强急性胸痛知识院前急救队建设完善院前急救与急诊科无间地结合严格的急性胸痛诊疗流程，建立完整的急救治疗队或成立急救治疗队。 实施24小时听班制度优化急性血液循环重建方法或策略的选择加强介入治疗围手术期药物治疗学的随访和流行病学研究，为政府制定救治策略提供依据，进一步加强急诊科胸痛中心的建设，实现院前急救与急诊科的无缝对接，进一步完善绿色通道。 急诊科建立了包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综合征急救护理单元，将胸痛和上腹痛患者全部在此“筛除”急诊科与心血管

2、内、外科密切合作，建立了急救介入治疗组，全面建立了分工合作的双边或多边共赢运行机制，胸痛是常见急症，病因多， 因其严重，应贯彻“早期诊断、危险阶层、正确分流、科学救治”十六字方针。 因此需要胸痛中心(Chest pain center CPC )、专科医生的培养，胸痛中心有(2)、胸痛气散原性和非心原性两种，前者主要为ACS，应该对STEMI立即启动绿色通道，立即开通IRA。 AAD是胸痛的另一常见重症型，如果没有及时的诊断和处理，48的病死率可达到50%的非心原性胸痛常见的肺血栓栓塞症(PTE )，发病急促，变化快，死亡率高，且可以迅速诊断，及时治疗，预后显着改善的特在张运院士指导下，山东省

3、卫生厅允许我院在2002.10设立“胸痛中心”，24小时开通“急性胸痛咨询热线”绿色通道建设意义重大，急诊科对急性胸痛中心急性冠脉综合征单元熟练诊断和各种胸痛PCI术？ 还是溶栓PCI术？ (1)溶栓和急诊冠脉介入治疗(PCI )是治疗ST段抬高心肌梗死(STEMI )的主要方法。 两种方法均能明显改善AMI患者的生存率，有效降低死亡率溶栓的优点：不能快速、经济、简单地实行：再灌注不充分，再梗塞率高，有脑出血危险，部分患者有禁忌症，不能接受溶栓治疗，AMI再灌注治疗策略溶栓？ PCI术？ 还是溶栓PCI术？ (2)、直接PCI的优点：开通率高，且充分再通者(即TI

4、MI3级)达到80%以上，再闭塞率低，几乎没有脑出血等不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，价格高等，该方法的时效性低下。 另外，直接PCI中IRA的无复流现象降低了该方法的效益，影响血液循环重建的相关因素分析、作为患者就诊医疗机构的较大医疗中心、还是基层医院和社区医疗机构被发病就诊的时间患者的经济条件和文化背景导管室开放状态介入治疗团队、胸痛的流行病学分析、流行病学分析还显示了不同地区胸痛的发生引起胸痛的病因很多，分析胸痛原因时应注意的问题：首诊医疗机构和专科医师的就诊方式：是否呼叫120，救护车条件(人员和设备)是否到达大型医院急诊科，胸痛的决定思路，急性胸痛患者，应尽快了解病史，检

5、查体， 完成ECG和心肌损伤标志物的检查，决定是否放入应综合判断胸痛患者的高速通道，可对低危胸痛患者进行6h观察，如无反复胸痛发作，则可进行负荷试验评价，试验结果阴性者携药出院，进行生活方式指导，进行宣传决定患者是否尽快就诊的主要因素年龄、性别及社会和经济因素对患者就诊时间的延迟有一定的影响，因此需要加强对高风险患者的教育，在广泛的公众中一定程度上缩短胸痛的治疗时间，全科医生有助于胸痛的筛选(1)，在欧美， 社区医疗和全科医师网络系统完善的胸痛患者多为全科医师就诊，全科医师早期识别高风险胸痛患者处于特别有利的位置，对缩短患者就诊时间延迟起到了重要作用，全科医师在胸痛筛选(2)、 全科医师胸痛多

6、为非高风险胸痛，而真正的心脏病胸痛约为10%-30%，全科医师应对高风险患者及时判断呼吁保证患者在最短时间内得到最佳治疗、急诊科的作用，急诊科对胸痛患者的评价和治疗的主要目的是纠正生命体征、病情稳定， 预防并发症和永久性损害的发生，并启动诊断检查和治疗方案标准化临床路径问题应对高风险患者引入快速通道挽救生命，减少并发症。对于可以安全推迟数小时处理的患者，进一步完善诊断检查，治疗后从急诊科出院，不需住院治疗，心电图正常，心电图ST段抬高或短暂抬高，心电图ST段抬高，肌钙蛋白阴性CK正常，肌钙蛋白阳性CK段抬高，肌钙蛋白阳性CK段抬高出院心电图无q波、出院心电图无q波/q波、低危险不稳定心绞痛、高

7、风险不稳定心绞痛、非ST上升心梗、ST上升心梗、急性冠脉综合征分型、消耗斑块消耗患者(vulnerable patient )、 易损患者-易发生猝死或非致死性心脏事件的个体病理基础：三要素易损斑块：易破裂易损血液：是血栓易损心肌易形成108:1664、反复发作的缺血ST段不断变化(ST段压或短ST段上升)后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白上升血液动力学不稳定严重心律失常(VF，VT )糖尿病、高风险患者、急性期危险分层、低危险患者、 观察期内无胸痛反复发作的ST段或正常ECG开始和反复检查，发现心肌钙蛋白上升和其他无心肌坏死的生化标志物上升，病史、体检、ECG、采血、非ST上升，gpb /ia拮

8、抗剂冠脉造影，低危险、高风险、阳性、2次阴性、运动试验急性冠脉综合征(ACS )的诊疗流程、急性心肌梗塞的再灌注治疗院前处理应与急诊科急救的“有机”结合，或无间隙地对接，提倡院前急救反应迅速，将胸痛患者安全运输到熟练进行PCI医疗中心的急诊科，使院前急救在运输途中明确诊断同时，及时联系想转运的医疗中心胸痛中心的医疗人员，做好随时就诊患者的准备，院前溶栓或溶栓后转入PCI医院，2008年ACC年会上Transfer -AMI研究表明，对高风险STEMI患者，与单纯溶栓或修复性PCI相比，血栓结果显示，溶栓治疗后最好转入可PCI的医院，2010年欧洲心脏学会血运重建指南，STEMI患者首次就诊后2

9、小时内不能进行PCI治疗，如果在不可直接PCI的医院就诊，必须立即进行静脉溶栓。 然后转到可行的直接PCI医院，初次就诊后324小时内冠状动脉造影和PCI治疗，CAPTIM研究，研究方法：Bonnefoy，e .F. Lapostolle，a.leizorovicz 2002.360 (9336 ) 3360 p.825 -。 (cap Tim ) trial : a5- year follow stemi患者(N=840 )，淀粉酶医院前溶栓后早期PCI (n=419 )，直接PCI (n=421 )，30天死亡再梗塞休克复合终点，5年死亡率，早期5年死亡率(5.8% vs11. 2002.

10、 360(9336): p. 825-9 .易化PCI、PCI术联合抗血小板和/或少量溶栓治疗，溶栓易化PCI 结果显示联合治疗的优势，GPb /a受体抑制剂使PCI简化，ADMIRAL试验在直接PCI前评价阿昔单抗的效果(n=300 )，结果显着提高了接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比例(p=0.阿昔单抗组在30联合终点(死亡、再梗死、紧急靶血管重建)显着低于对照组(P=0.01 )，溶栓/GPb/a抑制剂易化PCI，2008年ACC年会上，ON-TIME 2研究提示如下。 为简化PCI提供依据，如何缩短从AMI发病到血运重建的时间。 提高AMI急救水平(1)，加大宣传力度，动员社会力量，诉说胸痛去医院，提倡找医生的理念治疗社区急性心肌梗死，建立绿色通道建设院内急性心肌梗死热线或急性胸痛热线，如何从AMI发病进行血液循环提高AMI的救治水平(2)，在有条件的医院设立胸痛门诊