2014-6追踪方法学在护理管理中的应用7月.ppt

1、,追踪方法学在护理管理中的应用,讨 论 内 容,一、医院评审制度的变迁 二、概述 三、追踪方法学原理、内涵、意义、 四、步骤、基本方法、原则 五、追踪方法学在医院管理中的实例分析 六、持续质量改进,全面提升质量和安全,一、医院评审制度的变迁,（一）医院评审“追踪检查法”新在哪里 张振伟 发布日期：2011-12-22 来源：健康报 北京京煤集团总医院原院长 卫生部医院评审评价项目办公室张振伟,一、医院评审制度的变迁,（一）医院评审“追踪检查法”新在哪里 2010年度18所三甲医院的例行评价活动 除延续了2009年度的内容外， 首次使用了三级综合医院评审标准（2011版） 首次从北京市卫生局信息

2、中心调取了2006年至2010年住院病历首页全部信息数据。 本次评审的创新点：追踪方法学作为评价方法之一,一、医院评审制度的变迁,（二）、从PDCA到追踪方法学 P (计划 Plan) : 计划，确定方法和目标 D (实施 Do) : 执行，实现计划和内容 C (检查 Check)：检查，总结执行结果，找出问题 A (处理 Action) : 行动，对总结的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。,（二）、从PDCA到追踪方法学 标准条款的性质结果,一、医院评审制度的变迁,一、医院评审制度的变迁,（二）、从PDCA到

3、追踪方法学 评审制度、方式的变化 PDCA模式必将融入医院管理建设中 PDCA是不停运行、持续改进的管理方式 新评审改变了原来静态的、基于资料的管理评审- 现加入大量的追踪方法学内容 三级综合医院评审标准实施细则（2011版）中“追踪”一词出现了256次。,二、概述,（一）追踪方法学应用情况 2004年，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO,是一个对美国以外医疗机构进行认证的附属机构）全新设计的现场调查方法之一。2006年将追踪方法学应用于JCI评价，JCI第四版(2011年)标准中追踪方法学应用的比例从第三版规定的30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主要的评价方法。,二、概述,（一）

4、追踪方法学应用情况 首先是由香港祈福集团投资的民营医院广州中医药大学附属祈福医院，于 2003 年 12 月 20日正式通过国际 JCI; 浙江邵逸夫医作为公立医院率先于 2006 年12 月 22 日正式通过国际专家的检查; 和睦家医院集团旗下的北京和上海2家分院分别于 2008年6月和7月接受并通过了 认证检查; 2009年6月19日，公立民营医院天津泰达国际心血管病医院通过JCI认证; 随后上海华山医院也正式成为JCI大家庭的一员,二、概述,（一）追踪方法学应用情况 用追踪方法学 评鉴查证方法 国内年出版的 三级综合医院评审标准实施细则首次正式将追踪方法学纳入医院评审。 标志着国内新一轮

5、医院评审将更注重过程质量管理， 突出以病人为中心的服务理念，必将有利于推动我国医院管 理进入科学化、规范化、 精细化的轨道。,二、概述,（二)方法学概念 追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历（辅助检查、后勤支持等服务）进行追踪的方法。 追踪方法学遵循以病人为中心的理念，从病人的视角体验和评价医疗卫生服务质量。,二、概述,传统方法的缺陷： 1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。 2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、

6、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。 3.对系统执行力缺乏评价（医院按标准做好资料就可） 追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷。,二、概述,（二)方法学概念 与以往的评审方法不同，评价专家以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。,二、概述,（三）追踪方法学分类,二、概述,（三）追踪方法学分类 个案追踪 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪。了解和评价医院职能部门所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？ 由谁来执行？ 执行的依从性怎样？ 由谁进行监管

7、？ 监管效果如何？ 怎样落实效果评价？,二、概述,（三）追踪方法学分类 系统追踪是通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构高风险流程和项目，重点考察为了一个共同目标的各部门单位间的协作情况。 评估组织系统、而非单一部门，重点是团队协作。 如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。 了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？ 执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？,二、概述,系统追踪方法: 审查医院的工作流程，而非纯结构。 检查围绕共同目标的不同部门之间的协作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。 强调与医疗安全、

8、优质服务、标准遵循相关的，不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。,二、概述 系统追踪被分为以下四类,3,three,药物管理,医院感染,质量安全,设备安全,二、概述,追踪方法学的特点和优势: ( 1 ) 以患者的角度来评价医院整体性、连贯性 评价者将仅花费少量时间来检查书面形式的制度， 将利用超过 60%的时间来询问医疗服务直接提供或监督者，评估来自不同部门员工为提供医疗服务的协作和交流情况; 追踪可以使评价者通过患者的角度看到治疗服务过程， 然后全面分析提供治疗护理服务的医院情况。,二、概述,追踪方法学的特点和优势: ( 2 ) 灵活性-是追踪方法学的关键 它使评价者的追

9、踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程深入到一线工作员工，由评价者与员工和患者的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程，可以全面描述医院的组织服务流程，这种灵活性克服了医院弄虚作假的可能性，这正是传统医院评审方法的主要缺陷之一。,二、概述,追踪方法学的特点和优势: ( 3 ) 注重利用信息系统和数据 追踪方法学注重利用信息系统和数据。在医院评审现场调查过程中，调查者通过收集各种来源的数据，用以开展评价，追踪患者治疗、护理、服务的经历。 （ 4 ）基于科学理念而设计的方法,三、追踪方法学原理、内涵、意义,追踪方法学原理 源于安全管理的两个重要原理 即奶酪模型和海恩法则 奶酪模型 认

10、为孰能无错 分析医疗事故的成因，大多数医疗事故并非由于个人疏忽，而是存在系统缺陷。 安全必须依靠完善的制度和规范，让每一个可能影响患者安全的行为在发生之前得到干预。 每一片奶酪代表医疗、护理、院感程序上的一个环节，奶酪上的小孔代表环节防线上的漏洞。,三、追踪方法学原理、内涵、意义,二 追踪方法学原理 海因法则 海因里希对未遂事故进行较为深入的研究 发生严重伤害 轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为：1000 每发生次接近错误， 便会有一次会同时透过所有“ 奶酪孔隙” 而造成警讯事件。如何通过建立制度来避免这些冰山下小的疏漏的发生正是医院要思考和改进的。,三、追踪方法学原理、内涵、意义,（二）追踪

11、方法学的内涵 1、以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 3、评价病人在接受诊疗的服务过程中，品质、环境设施。注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。 4、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。,质量 安全,追踪方法学应用的意义,（一）、追踪方法基本步骤,四、步骤、基本方法、原则,评审者在对照标准的基础上工作步骤： 访谈评价者以面谈、文档审查方式了解医院是否开展和如何 做系统性的风险管理；

12、访查其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查（逐项检查） 第一线工作人员以及医院各部门执行状况，了解各个计划的落实程度； 查疑在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论，数据分析 以确定是个别问题还是组织系统问题，交换评价结果，再深入追查有 疑问的部份。 进入PDCA循环。,四、步骤、基本方法、原则,四、步骤、基本方法、原则,基本方法 以查找问题为基本方式 看、问、查、追 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么 依据患者就医流程 所有区域都要覆盖 抽样面试达到可信的覆盖面,访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织

13、结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点： 设备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员： 部门主管和职工,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 管理计划，信

14、息安全，病历管理,病区,访谈人员： 部门主管、员工、病人或家属,评价要点： 医疗安全，病历质量 三级查房等,访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,33/52,评价者,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点： 苏醒,访谈人员： 医护人员，患者和家属,评价要点： 危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员： 麻醉师、患者家属,访谈人员： 医师、护士、患

15、者家属,评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点： 救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员： 手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点： 管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员： 医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员： 医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组药事组追踪地图,访谈人员： 患者和家属 护士,评价要点： 患者

16、身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应室,评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道， 召回，应急管理,访谈人员： 护士,评价要点： 药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员： 护士，清洁工,评价要点： 废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员： 护士，医师 护士长,评价要点： 感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员： 护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员： 护理人员，医师，患者家属,评价要点： 患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，

17、人员急救资质等,访谈人员： 患者和家属 护士，医师,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员： 护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组院感追踪地图,四、步骤、基本方法、原则,个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人,四、步骤、基本方法、原则,个案追踪选择病人基于但不限于

18、以下标准 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,评审时间为 2013 年 3 月 18 日 21 日， 评审者为卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室 6 位评审专家及18 位观摩评审员,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,评审依据 三级综合医院评审标准实施细则( 2011 版) 评审专家分3 组进入 4 家医院 每组 3人， 由组长带队 分为医院管理组 医疗药事组 护理感染组,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,

19、1 、访视部门 医院管理组 实地访视 25 个部门、访谈管理人员、医护技及后勤人员 80 余人，查看相关部门设备设施。 医疗药事组 实地访视 26 个临床科室，访谈 98 名医护人员 护理感染组 访视职能部门 14 个， 访谈 49人，查阅病历 23 份，检查抢救车9台 冰箱1 8台， 设备5 3 台 。,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,（1）到门诊咨询台。询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件和培训记录。 （2）到门诊分诊台。问病人信息和去向，提问护士：护士能，评估哪些项目，有

20、记录吗；有疼痛评估吗，如何评估；门诊护士采集病史吗；如何判断哪些病人处于紧急态，需立即就医，是否有书面的标准；在门诊，对弱势人群有哪些关照，做那些宣教；在门诊区域，护士给病人用药吗；测血糖或做尿液检查吗？（3）跟随患者门诊就诊。查看该患者的门诊记录、化验单、检查单和处方。,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,询问医生：查看病人信息有否设置权限；该医生的职位，岗位职责；如何知道病人既往用药情况；是否对病人进行随访指导，有记录吗；在哪取药、在哪采血。 （4）跟随患者到采血室。查看护士核对检验项目、选择血管、采血和送检的，采血室护士能否查看该患者病历信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办

21、。 （5）跟随患者到门诊药房，查看取药过程。提问药剂师：如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；如何知道病人在重复用药等。,假设：评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示 ：,追踪检查之重症监护室 重症监护室管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制

22、度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,追踪检查之环境物品清洁管理 查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,追踪检查之医院感染监测指标体系 选取医院感染病例追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录。,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,追踪检查之医院感染暴发流行处置 选取医院感染病例追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。,五、追踪方法学在医院感染管理中的实例分析,追踪检查之多重耐药菌感染管理 选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。,五、追踪方法学在医院感染管理