不孕症---复旦大学上海医学院妇产科学系---妇产科学精品课程(1).ppt

1、不孕症，复旦大学附属妇产科医院孙晓溪定义不孕症(infertility):为婚后不避孕、有正常性生活、同居2年未怀孕者。 原发不孕：未孕者继发不孕：孕后不孕者、不孕原因、女性不孕因子、输卵管因子：炎症、手术、子宫内膜异位症输卵管. ppt排卵障碍：卵巢病变(PCOS、未破裂黄精化综合征)、垂体疾病(垂体肿瘤、席汉氏综合征)、下丘脑损伤简报2.ppt宫颈和子宫要素：解剖结构异常宫腔粘连外阴和阴道因素：发育异常、损伤后瘢痕狭窄、感染男性不育因子、精子生成障碍：精巢、精巢发育不良、精索静脉曲张、精巢炎症、下丘脑垂体睾丸轴功能障碍精子输送障碍：先天性输精管缺损、外伤和手术损伤、功能性病变(阳痿、逆行、

2、射精)精子受精能力异常、免疫因子、精子免疫自身免疫同种免疫：女性生殖器产生抗精子抗体的女性体液免疫异常：抗透明带抗体； 抗心磷脂抗体； 子宫内膜局部细胞免疫异常其他不育因素，男女双方因素不明不育，不育检查与诊断，女性检查与诊断：病史：婚姻史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经史、手术史。 体格检查：生殖器与第二生命体征发育超声影像学检查：子宫、卵巢(窦卵泡数、卵泡发育、排卵、黄体)，输卵管器质性病变内分泌功能测定： FSH、LH、PRL、E2、p，t输卵管通液试验： HSG，子宫输卵管通液术，腹腔镜直视下输卵管通液(更客观)； 宫颈和子宫因素检查：细胞学、细菌学和病原体检查，必要时可行宫腔镜

3、检查。 免疫学检查：抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体；不孕症检查和诊断、男方检查和诊断：病史：婚姻史、性生活状况、手术史、腮腺炎、结核史。 体格检查：生殖器和第二生命体征发育精液检查：精液量2ml，密度20106/ml，活性率50%，前方运动精子(a b) 50%； 正常精子形态15%、治疗、输卵管性不孕的通液术子宫腹腔镜联合手术介入治疗、治疗、排卵障碍性不孕的治疗氯米芬(CC):最广泛，临床上促排卵药物的药物作用机制优先：结合下丘脑雌激素受体，刺激垂体分泌FSH和LH，促进卵泡发育。 用法：月经周期第5天开始，每日50mg修订5天，每日剂量50-150mg。 治疗排卵障碍性不孕人绝经

4、期促性腺激素(HMG )及卵泡生长激素(FSH):CC治疗无效或有排卵但未怀孕者。 可以单独使用，也可以与CC结合使用。 用法：从月经周期第3天开始，每日1-2支，卵泡直径达到18-20mm时肌肉注射HCG5000-10000IU诱导排卵。 治疗排卵障碍性不孕促性腺激素释放激素(GnRH ) :预防LH峰过快。 溴隐亭：高泌乳血症无排卵患者，治疗，免疫性不孕的治疗：抗原刺激和免疫抑制剂的治疗，治疗，男性方面避免不孕的治疗用药物治疗的手术治疗生殖辅助技术，生殖辅助技术(assisted reproductive technology )，常用的生殖辅助技术：人工授精(AI )和体外授精胚胎移植(

5、IVF-ET )人工授精、精子源显示：丈夫精人工授精(AIH )和供精人工授精(AID) AIH的适应证：男性少、弱精、液化异常子宫颈要素生殖器畸形免疫因子原因不明功能障碍AID的适应证：不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸形输精管恢复失败的射精障碍男性侧及/或者家属有不应生育的严重遗传性疾病的母亲的血型不合适就得不到生存新生儿的体外授精胚胎移植，通常IVF-ET的适应症：女性方面的各种因素造成的配子输送障碍排卵障碍子宫内膜症男性方面少，弱精子症原因不明的不孕免疫性不孕。 卵泡浆内单精子注射(ICSI )适应证：严重的少、弱、畸形精子症不可逆的闭塞性无精子症生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病

6、造成的)体外受精失败。 移植前胚胎遗传学诊断(PGD )适应证： ICSI、PGD、辅助生殖技术的主要并发症，如单基因遗传病、染色体病、性连锁遗传病和生育异常患儿的高风险人群，卵巢过度刺激综合征(OHSS )； 多胎妊娠辅助生殖技术的发展前景，生殖冷冻技术、修订生育(Family planning )是国家为了实现基本国策人口与经济、社会、资源、环境的协调发展而实施的生育调节修订生育以避孕为主，使用者知情同意的安全、有效、 确保适当避孕措施的避孕、不育、避孕失败纠正措施、避孕(contraception )、激素避孕临床应用种类：口服避孕药、注射避孕针、缓释避孕药及避孕贴剂；避孕药、短效口服避

7、孕药长期口服避孕药长期避孕针速效避孕药或探视避孕药缓释系统避孕药、安全、高效、可逆、口服避孕药(oral contraception )、短效口服避孕药：最早、最广泛的常用剂型：薄膜包衣避孕原理排卵抑制：丘脑下GnRH释放抑制受精抑制：改变宫颈粘液性状改变输卵管功能改变子宫内膜性状，影响着床，服药方法和注意事项，短效口服避孕药：月经周期D5D26，每晚1片，不能漏服，漏服后第二天早晨补充1片一般停药23天后月经来，停药7天后月经不来，应先排除妊娠，当晚开始第二周期的药物。 有效率99.95%适应证、生育年龄健康的女性、禁忌证、重要的内脏器官病变：急慢性肝炎和肾炎、高血压血液和内分泌疾病、糖尿病

8、、甲状腺功能亢进症恶性肿瘤、癌前病变、子宫和乳房肿瘤精神疾病生活不能自立者为月经稀少或年龄45岁者为哺乳期， 产后不到半年或月经未来者长雌激素：利用炔雌激素从胃肠吸收后，储藏在脂肪组织内缓慢释放是有效的。 服药一次，避孕一月，占96%。 用法： D5服第一片，D10服第二片，然后每月D5服一片。 准备作废后，必须在3月份过度使用短效避孕药。 其副反应与短效避孕药相同。 长期避孕针主要为雌性、孕激素复合物，可1次避孕，有效率达98%。 用法：月经D5和D12分别肌肉注射1根，以后每月经D10D12肌肉注射1根。 速效避孕药(探视避孕药)，避孕原理主要是改变子宫内膜的形态和功能，不利于受精卵着床的

9、宫颈粘液变浓，不利于精子透过的月经前半期的服用也有抗排卵作用。 缓释系统避孕药由避孕药(主要是孕酮)和具有缓释功能的高分子化合物融合而成，通过在体内持续一定的微量释放，达到长期避孕的目的。 皮下植入制剂：国外常用，称为Norplant，有6个硅胶囊，分别含左旋18甲基炔烃(LNG)36mg。 第二代Norplant只有2根硅胶棒，分别含有LNG70mg。用法：在D7内上臂内侧进行皮下扇形插入，可避孕5年，需停止或更换时取出，有效率99%。 Norplant不含雌激素，可随时提取，恢复生长功能快，不影响乳汁质量，使用方便。 主要副反应为不规则的少量出血或点滴出血，偶有绝经。 可用止血药和雌激素治

10、疗，缓释系统避孕药，缓释阴道避孕环：国内生产，称为硅胶避孕环，称为孕酮，不含雄激素和雌激素。 每隔36月取出一次更换，在临床上使用不多。 微球和微囊避孕针：新型，药物缓慢释放，载体可在体内分解吸收，3月注射2次，无需取出，前景好。 宫内节育器(intrauterine device，IUD )、宫内节育器种类惰性IUD (第一代)金属、硅胶活性IUD (第二代)是活性物质，例如铜离子、激素、药物等：铜IUD:TCu-380药物缓释IUD:妈妈副反应和处理，类早孕反应：突破性出血：即加用药期间发生不规则少量的炔烃0.0050.01mg，与避孕药同时停药或月经过少：多数停药后可自然恢复。 停药后月

11、经不来的话，必须从停药的第7天开始服用下一周期的避孕药。 连续两个月停经者考虑换药。 体重增加：孕酮有弱雄激素作用，促进体内合成代谢。 雌激素水钠潴留。 色素沉着：其他影响：服用长期安全性、长期连续短效或长期类固醇性激素避孕药，如头疼、乳房胀痛、增强食欲及皮疹等，不增加子宫内膜癌、宫颈癌、乳腺癌的发病率。 长期服用类固醇性激素避孕药和将来分娩：中止3个月内恢复排卵者为80%，1年内95%-98%； 长期服用类固醇性激素避孕药和子代发育：在不增加胎儿畸形发病率的情况下长期服用类固醇性激素避孕药和血栓性疾病。 长期服用类固醇激素避孕药和人体三大代谢：的暂时变化，宫内避孕药、金属圆环、TCu-200

12、、TCu-220、TCu-380、v型避孕环、含孕酮的t型IUD、避孕机制、惰性IUD引起内膜无菌炎的吞噬细胞的增加使精子发生异物反应损伤内膜产生前列腺素，改变输卵管蠕动，受精卵运行与子宫内膜发育不同步，影响着床。 内膜受压缺血，活化纤溶酶原，增强局部纤溶酶原活性，溶解吸收囊肿。 妨碍避孕机制(惰性IUD )、着床(无菌炎性反应)的慢性炎症反应异物刺激引起前列腺素和刺激子宫内膜使输卵管蠕动发生变化，影响受精卵的发育内膜压迫、缺血活化纤溶蛋白原局部活性胚溶解吸收吞噬细胞作用，受精卵的运行速度与子宫内膜发育不同，影响内膜白细胞、 巨噬细胞、宫腔液体成分变化的无菌性炎症反应、避孕机制、带铜的IUD铜

13、被内膜吸收，局部浓度升高，使内膜的锌酶系活性变化，影响DNA合成、糖原代谢、雌激素的摄取，不利于受精卵着床和囊胚发育。 铜也影响精子的获得。 含有孕酮IUD的孕酮可引起内膜腺体萎缩和间质脱膜化，不利于受精卵着床。 另外，含有孕酮的IUD抑制精子的获得和生存。 子宫颈粘液变得浓厚，妨碍精子的运行，也影响精子的代谢，例如氧气的摄取和葡萄糖利用。 避孕机制、活性物质的作用金属铜：内膜局部Cu2浓度孕酮：内膜酶系活性变化、糖原代谢、雌激素摄取、DNA合成、内膜细胞代谢、受精卵着床胚的发育、内膜腺体萎缩、间质脱膜化、宫颈粘液性状的变化、精子氧的摄取和葡萄糖的抑制禁忌症：妊娠或可疑妊娠生殖器炎症、生殖器肿

14、瘤、月经过多、不规则阴道出血、子宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄及重度子宫下垂、生殖器畸形、宫腔小于5.5cm或超过9cm的较严重的全身急慢性疾病各种各样的性病没有被治愈骨盆结核人流术后，可能是宫缩不良或感染的铜过敏IUD放置时间和随访，月经干净37天以内剖宫产术后半年人流术后IUD放置后随访放置后3、6、12个月以后每年1次，IUD的副作用及并发症、月经异常、下腹部疼痛或白带增多。 子宫穿孔感染嵌顿脱落带器妊娠； 外用避孕药阴茎套女性避孕套外用杀精子剂； 经皮贴剂避孕：局部给药与口服避孕药相同作用，依次使用3枚贴剂，每枚休息7天，以后重复。 贴剂含有人工合成的雌孕激素，可以一定量及比例释放。 安

15、全期避孕：排卵前后45天内易孕，为输卵管不孕术，是较安全永久的避孕措施，可逆度高。 分为两种：经腹输卵管结扎术腹腔镜输卵管不孕手术适应证：患无禁忌症自愿接受不孕手术的全身疾病不可生育的禁忌证：急慢性骨盆感染症发热，每隔2次体温4 h体温37.50C； 严重的神经损伤腹腔粘连，心肺功能不全人工流产，适应证：妊娠10周内主动要求终止妊娠无禁忌症或因某些疾病不宜继续妊娠者。 禁忌症：各种疾病急性阶段生殖器炎症术前2次体温37.50C； 全身健康不良经不起手术。 人工流产的并发症，人工流产综合反应：缓慢，血压下降，面色苍白，大汗漓吸宫不全生殖系统感染子宫穿孔宫腔粘连漏吸术中出血羊水栓塞，药物流产，方法简便，无需宫内操作，无创伤。 常用RU486和PG配伍，一般用于月经