2016脑出血指南

1、一、概要和分类脑出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH )是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%55%，欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%15%。 ich一个月的死亡率高达3552%1-8，6个月末也有80%左右的生存患者留有残疾，是我国居民死亡和残疾的主要原因之一。 规范ICH的诊断标准和治疗技术，有助于降低死亡率和致残率。 二、脑出血分类脑出血的危险因素和病因多见于高血压、脑淀粉样变(Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA )、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等。 目前尚无国际公认的分类，欧洲将

2、ICH归为原发性脑出血(Primary ICH )、继发性脑出血(Secondary ICH )和原因不明性脑出血9； 美国一位学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。 原发性脑出血和继发性脑出血的分类，目前得到了很多认可。 继发性脑出血一般是指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬膜动静脉瘀、烟雾病(Moyamoya病)、静脉窦血栓形成等引起9。 原发性脑出血是指没有明确病因的脑出血，多并发高血压。 在我国，虽然没有进行大样本流行病学的调查，但根据现在的文献资料的分析，原发性脑出血并发高血

3、压者可以达到70%80%11，在我国继承了“高血压脑出血”的命名。 国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占总ICH的80%85%。辅助检查1 .影像学检查影像学检查是诊断ICH的重要方法，主要包括脑CT、MRI和脑血管造影等。 CT及MRI可反映出血部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织状况。2、脑血管检查脑血管检查有助于了解ICH的病因，排除继发脑出血，指导治疗方案的制定。 常用检查包括CTA、MRA、CTV、MRV、DSA等。3、实验室检查对怀疑的ICH患者应进行常规实验室检查，排除相关系统疾病，协助病因查找。 同时完成各手术前检查，为必要的紧急手术做准备工作，包括血常规

4、、血液生化、凝血常规、血型及输血前检查、心电图及胸部x线等检查。 有些患者还可选择进行毒理学筛查、动脉血气分析等检查。四、诊断根据突发发病、剧烈头疼、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检查，ICH一般难以诊断。但是，原发性脑出血，特别是高血压脑出血的诊断没有金标准，要排除各种继发脑出血疾病，避免误诊，做最后的诊断必须达到以下所有标准18。(1)有正确的高血压病史(2)典型出血部位：(包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球)(3)排除3)DSA/CTA/MRA继发性脑血管疾病(4)在早期(72小时以内)或晚期(血肿消失3周后)增强MRI检查排除脑肿瘤、海绵状血管畸形(CM

5、)等疾病(5)排除各种凝血功能障碍性疾病五治疗内科治疗ICH患者常在发病前几天内病情不稳定，应用常规持续生命体征监测(包括血压监测、心电图监测、氧饱和度监测)和定时神经系统评估，密切观察病情和血肿变化，及时复查头颅CT，特别是发病3小时内头颅CT患者根据ICH治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止出血的情况，适当降低颅内压，预防脑水肿，维持水电解质，血糖，体温平衡的同时加强呼吸道管理和护理，预防及防止各种颅内及全身并发症6。1控制血压：急性脑出血患者常伴有明显的血压升高，血压升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了ICH患者损伤、死亡等风险。 急性脑出血抗高血压研究(ATACH )和急性脑

6、出血积极降压治疗研究(INTERACT，INTERACT-2项研究19-21为ICH患者早期降压提供了重要依据。 研究表明，收缩压控制在140mmHg以下可降低血肿扩大的发生率，不增加副作用事件，但对3个月的病死率和致残率无明显改善。 脑出血早期及血肿清除术后应立即用药迅速控制血压，但也应避免长期重症高血压患者血压下降过快、可能发生过低的脑血流量下降。 Cushing反应或中枢性原因引起的异常血压上升应对病因进行治疗，不应单纯盲目降压。1.1常用静脉降压药：尼卡定、尿嘧啶、硝酸甘油等1.2常用口服降压药：长期钙通道阻断剂、血管紧张素受体阻断剂、1肾上腺素受体阻断剂等2 .降低颅内压，控制脑水肿

7、2.1抬起床头约30，使床头位于中线，增加颈静脉回流，降低颅内压。2.2需要对需要进行气管插管等类似操作的患者静脉注射镇静剂。 镇静剂应逐渐增加剂量，尽量减少疼痛和躁动引起的颅内压上升。 常用的镇静药有异丙酚、咪达唑仑、咪达唑仑等2，3药物治疗：患者具有颅内压增高的临床或影像学表现和/或实测ICP20mmHg时，可应用脱水剂如20%甘露醇(1-3g/Kg/日)、果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂3、血糖管理：无论过去是否有糖尿病，住院时的高血糖预示ICH患者死亡和转归不良的风险增高。 但低血糖会引起脑缺血性损伤和脑水肿，需要立即纠正。 因此，必须监测血糖水平，将血糖水平控制在正常范围内。4 .止血

8、药：出血8小时内适当使用止血药可预防血肿扩大，一般使用48小时以下。 对于凝血功能正常的患者，通常不推荐使用止血药。5 .抗血管痉挛治疗：对于并发蛛网膜下腔出血的患者，可使用钙离子通道拮抗剂(尼莫地平)。6 .激素治疗：尚有争议。 高血压脑出血患者的激素治疗无明显益处，并发症风险增加(如感染、消化道出血和高血糖等)。 影像学表现有明显水肿可考虑短期激素治疗，可选择甲泼尼龙、地塞米松或氢化可的松。7、呼吸道管理：意识障碍严重时，排痰不良或肺部感染者考虑气管插管或早期气管切开，排痰可以预防肺部感染。 肺部疑似感染者应及早进行痰培养及药敏实验，选择有效的抗生素治疗。8 .神经保护剂：脑出血后是否使用

9、神经保护剂尚存争议。 临床报道神经保护剂安全耐受，对临床预后有改善作用。9 .体温控制：一般体温控制在正常范围，没有支持低温治疗的正确证据。10 .应激性溃疡的预防：脑出血早期应用质子泵抑制剂可预防应激性溃疡。11 .维持水和电解质的平衡：定期检查血液生化，监测和纠正电解质紊乱。12 .抗癫痫治疗：临床癫痫发作出现应采取抗癫痫药物治疗。 无发作者是否用药预防癫痫尚不确定，许多外科医生主张对幕上大血肿和幕上手术后患者进行癫痫预防治疗。13 .下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防： ICH患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险高，可结合患者早期活动、应鼓励抬腿的下肢静脉输液，特别是尽可能避免瘫痪侧肢体穿刺的

10、弹性袜子和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。外科治疗外科治疗ICH没有国际公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标是清除血肿，解除脑压迫，缓解严重的颅内高压和脑疝，挽救患者的生命，尽量减少血肿压迫引起的继发性脑损伤和残废。 1 .基底节区出血1.1外科手术指征：有以下表现之一，可考虑急诊手术1.1.1颞叶钩疝1.1.2CT、MRI等影像学检查有明显的颅内压上升表现。 (中线结构位移超过5mm； 同侧脑室的受压闭塞超过1/2的同侧脑池、脑沟模糊或消失1.1.3实际测定颅内压(ICP)25mmHg。1.2手术方式和方法1.2.1骨瓣开颅血肿清除术一般行病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中

11、回或侧裂入路，在无血管或少血管区用脑针穿刺，到达血肿腔，吸取陈旧性血液或凝血块后，切开或分离颞中回或岛叶皮质，彻底清除血肿后检查血肿腔， 有活动性动脉出血可以弱电凝固正确烧灼止血，一般用止血材料和脑棉压迫止血即可，血肿全部或基本清除，颅压降低满意后，收骨瓣，逐步闭颅手术完成。 如术中脑组织水肿明显，血肿清除后颅压下降不满意，可适当扩大骨窗范围，进行除骨瓣减压。骨瓣开颅虽然头皮颅骨稍大，但直视下可完全清除血肿，止血确切，减压迅速，可根据患者病情和术中颅内压的变化决定是否进行骨瓣减压，是比较常用、经典的手术入路。1.2.2小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤比较简便，能迅速清除

12、血肿，直视下止血也比较满意。患者颞骨进行平行于外侧裂投影线的皮肤切开，长约4-5cm，颞骨开12孔，铣刀制作直径3CM左右的游离骨瓣，进行硬膜十字切开。 颞上回或颞中回脑针穿刺，确定血肿部位后，制作大脑皮质切口，切口长约1cm，用小尺寸的脑压板逐渐向深部分离，进入血肿腔，轻轻吸取血肿。 彻底止血，确认脑压不高，脑搏动良好后，缝合硬膜，固定颅骨瓣，逐步缝合头皮。1.3手术要点无论采用什么方法和手术方式，都要尽量减少手术对脑组织的新损伤，遵循以下注意事项1.3.1尽量用显微镜进行细致操作1.3.2应特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉1.3.3大脑皮质切口一般在2

13、CM以下，无拉伸操作，拉伸力保持在40mmHg以内。1.3.4轻吸、弱电凝固，保持在血肿腔内操作，防止损伤血肿周围的脑组织和血管1.4术后处理1.4.1血压控制：同内科治疗1.4.2感染控制颅内感染：侵袭性操作多(手术、穿孔、腰穿等)，一般术后3 d左右发高期，症状以头疼、持续性高烧、脑膜刺激征象阳性等多，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检查和细菌培养可以证实。 治疗可以遵循以下原则a )选择有效和敏感的抗生素b )腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液；c )提高免疫力治疗(主动或被动免疫治疗) d控制体温，预防继发损害肺部感染：脑出血后昏迷患者，肺部感染发生率高。 应注意肺部感染控制和呼吸道管理a )昏迷

14、患者应考虑气管插管或气管切开b )保持气道畅通，预防肺部感染c )肺部感染患者，怀疑早期痰培养及药敏实验，采用敏感有效的抗生素治疗d )加强全身营养支持。e )重视呼吸道管理，有效排痰，口腔护理，有呼吸功能障碍，氧饱和度下降者，应及早呼吸机支持。1.4.3体温控制：体温上升原因：a )颅内血肿刺激：脑室内出血、蛛网膜下出血b )感染：全身及颅内肺部等各部位的脏器感染c )中枢性高烧：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功能紊乱。 降温措施包括感染的治疗、物理降温及亚低温治疗。 降温目标是尽量将体温控制在35以上正常范围，但不推荐长时间运用亚低温治疗。1.4.4内环境稳定：维持内环境稳定，立即纠正电解

15、质紊乱，控制随机血糖11.1mmol/L以下。1.4.5营养支持高血压脑出血患者术后营养支持的适应证： a )术前营养不良患者术后营养支持是必要的b )部分患者术后胃肠功能恢复缓慢，23天内不能恢复正常饮食者c )手术创伤大，患者恢复缓慢，短期内无法恢复正常饮食者。 然而，并非所有术后患者都需要营养支持，每周可以抽取60%左右的膳食的患者和没有营养不良的患者，一般不需要营养支持。 对慢性呼吸、肾或肝功能障碍或老年患者，如无严重营养不良，术后无需给予营养支持。术后营养支持原则上以经肠营养为优先，肠外营养和经肠内营养可以交替应用，也可以同时应用。 营养支持量根据体重补正每日热量25-30KCAL/

16、kg，感染高烧者应适当增加能源供给量。1.4.6术后再出血或脑梗塞：术后再出血或脑梗塞的判断：发生下列情况时，应强烈怀疑术后再出血或脑梗塞，需要立即研究CT。a )意识障碍加深b )瞳孔变化不均匀或双瞳孔扩大，尤其是手术侧瞳孔扩大，常提示颅内压上升和脑疝的可能性c )血压上升或cushing反应d )一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退，e )颅内压监测显示颅内压上升1.4.7的其他并发症处理：同内科治疗。2 .丘脑出血2.1外科手术指征和基底节区脑出血2.2手术方法2.2.1各种血肿清除手术：见基底节区脑出血2.2.2脑室穿孔外引流术视床出血适合侵入脑室，视床实质血肿小，但发生闭塞性脑积水，继颅内高压患者，一般行侧脑室额角穿孔外引流术。2.3手术要点和术后处理：见基底节区出血。3 .脑叶出血参照基底节区脑出血4 .脑室出血4.1外科治疗适应证4.1.1少量至中等量出血，患者意识清楚，GCS8分钟，无梗阻性脑积水，可保守治疗或腰池持续外引流4.1.2出血量大、侧脑室超过50%、GCS8分、并发梗阻性脑积水者。 进行脑室钻头外引流。4.1.3出血量大，超过脑室容积的75%到达脑室模型，GCS8分，显然颅内高压者需