2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范

1、-中国动脉瘤蛛网膜下腔出血的诊断和治疗指南2016-05-07神经时间动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Aneurysm Al Subarachnoid Hemorrhage，aSAH)是严重危害人类健康的脑血管疾病，约占所有自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的85%。根据世界卫生组织的一项研究，aSAH在全球范围内的年发病率约为9万1千/10万，芬兰和日本aSAH年发病率分别为22.5/10万和27.0/10万。我国北京市地区aSAH的年发病率为2/10万人，低于全球全年发病率。ASAH发病危险，医院前死亡率，我国医院前死亡患者尸检率很低，可能严重低估SAH的实际发病率水平。流行病学研究表明，aSAH的平

2、均死亡率数为27% 44%。基于医院的面向未来的多中心研究显示，中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月、12个月累计死亡率：16.9%，21.2%，23.6%，24.6%。但是，目前牙齿病在发达国家死亡率下降，越来越多的数据表明，动脉瘤的早期治疗和并发症的积极预防可以改善患者的林爽预后。目前我国aSAH的整体治疗水平还需要进一步提高，写作委员会在证据医学原则的地图下从林爽实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，对aSAH的诊断和治疗写了牙齿地图规范。ASAH诊断1.aSAH临床表现和体征突如其来的头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为牙齿生中最激烈的，破裂的样子，立即到达

3、最重的头痛。可能伴有恶心、呕吐、颈部强直、光恐怖、暂时意识丧失或局灶性神经功能障碍(如颅骨麻痹症状)。另一方面，20%的aSAH患者伴有各种类型的癫痫发作，相关危险因素包括前交通或脑中动脉动脉瘤、高血压及脑血肿合并。有趣的是，在部分动脉瘤破裂前的2-8周，患者可能出现较轻的头痛、恶心呕吐等“先兆性出血”或“警告性出血”症状，持续几天，及时发现治疗，可以避免致命出血。但是对昏迷、合并创伤或非结构化头痛患者来说，误诊是容易的。1985年以前，aSAH的误诊率达64%，最新研究数据显示误诊率约为12%。第一次诊疗时，只有轻微神经功能缺陷的患者中，误诊在一年内死亡或残疾的危险几乎增加了4倍左右，因此诊

4、疗医生要提高警惕。考虑ASAH的患者应尽快进行全身和神经系统检查体，重点评估患者的生命体征及意识水平。研究结果表明，住院时神经系统状态、年龄及颅骨CT显示的出血量与aSAH预后关系最密切。神经系统状态，尤其是意识水平，是决定预后的最重要因素，有助于指导后续治疗方案。目前SAH患者的临床评估系统主要包括Hunt-Hess等级、Glasgow Coma Scale(GCS)、World Federation of Neurological Surgeons(WFNS)和PASH(PASH)GCS评分在观察期间具有良好的重复一致性，WFNS和PAASH均根据GCS结果分级，对患者的预后有重要参考价值

5、。此外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的林爽征，部分病灶神经系统征往往对破裂动脉瘤部位有一定的暗示。例如，单侧动觉赛马费在同侧颈内动脉后交通动脉瘤中多见。建议：A)aSAH是经常被误诊的林爽费翔事态。突如其来的头痛患者必须非常怀疑aSAH。b)对怀疑aSAH的患者应尽快进行全身和神经系统检查，重点评估患者的生命体征和意识水平。Hunt-Hess分级和WFNS分级系统是评价患者严重性和判断林爽预后的简单有效的手段。Asah的辅助检查非强化颅骨CT诊断早期SAH敏感性高，对怀疑SAH的患者应尽快进行颅骨CT检查。SAH的早期CT表现(在出血3天内)主要由3种茄子形式组成。第一种是在鞍池或环上积

6、累血液，分散到周围蛛网膜下腔。aSAH的典型表达。二是典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，中脑周围、基底下积血，很少扩散到周围脑区和外部裂纹。牙齿类型中约有5%是由脑动脉夹层出血引起的。第三种形式是出血仅限于大脑凸起的蛛网膜下腔。SAH 3天内颅骨CT诊断的灵敏度达93% 100%，随着时间的推移，阳性率急剧下降，在两周内灵敏度下降到30%以下。颅骨CT不仅是早期SAH的重要诊断手段，而且为预后判断提供了重要依据。Fisher分级根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行分类，有助于预测脑血管痉挛的危险。另外，在关注出血的同时，还要注意是否合并脑积水等清泰。由于MRI (MRI)技术的改进，特别是

7、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、质子密度成像、分布式加权成像(DWI)、渐变回波序列等应用提高了aSAH的诊断灵敏度。但是MRI需要很长的时间，成本高，病人的合作度高腰椎穿刺检查仍是排除SAH的最后手段，结果阴性可以排除最近2-3周的SAH。胃阴性的原因主要是出血后6 12小时内脑脊液内的血液没有从蛛网膜下腔充分流动。因为CT和MRI有可能错过诊断，所以即使怀疑SAH，CT和/或MRI结果是阴性，也需要腰椎穿刺功能来移除SAH。应排除血性脑脊液、穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断SAH更可靠。CT血管视频(CT Angiography，CTA)诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但

8、CTA的敏感度随动脉瘤大小(3 mm)而改变，CTA的敏感度降低，DSA需要更明确。另一方面，容积效应现象可以扩大动脉瘤的颈部，单纯依靠CTA，进行不适合单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。这可能与扫描技术、层厚度和其他血管重建技术有关。MRA(magnetic resonance angiography)检查条件严格，没有足够的aSAH诊断证据。全脑血管造影仍是诊断颅内动脉瘤的黄金标准。脑血管造影也有假音的可能性。动脉痉挛、动脉瘤太小、周围血管闭塞、造影剂射击或压力不足、判断医生水平差异等，都可能导致胃音。全脑4血管多角造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，准确显示动脉瘤形态及其与相邻血管的关系。胃造

9、影发现出血相关病变时，应加双侧颈外动脉和双侧锁骨下动脉造影，切除硬膜动静脉、脊椎血管畸形等病变。3D旋转造影技术全方位显示动脉瘤形态与肿瘤动脉、附近贯通支的关系，有助于选择后续治疗方法，提高治疗的安全性。研究结果表明，第一个造影阴性的aSAH患者中，14%的人在DSA复查中会发现小动脉瘤。建议：a)怀疑aSAH的患者应尽快做颅骨CT扫描检查。ASAH发现颅内多发动脉瘤患者的CT有助于判断责任动脉瘤。b)对aSAH的怀疑很高，但头骨CT语音、MR中的FLAIR/DWI/渐变回显序列有助于发现aSAH。C)CT或MR阴性，但aSAH高的患者推荐腰部佩戴检查。D)CTA可用于aSAH病因诊断，但如果

10、CTA诊断不明确，则需要全脑血管造影。e)全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。第一个造影阴性的明确SAH患者最好检查脑血管造影。亚撒治疗颅内动脉瘤再出血和SAH引起的相关并发症是影响aSAH患者预后的最重要因素。因此，aSAH的治疗重点是预防颅内动脉瘤再出血和处理SAH引起的相关并发症。在对ASAH进行明确诊断和充分评价的同时，应尽快开始治疗，防止病情进一步恶化，改善患者的预后。1.一般治疗颅内动脉瘤再破裂出血和高残留死亡率直接相关。据文献报道，再次破裂出血的高发时段为第一次出血后2 12小时，24小时内再次出血的发生率为4 13.6%。实际上1/3以上的再出血发生在第一次出血3小时内，近一

11、半发生在症状出现后6小时内，再出血发生时间越快，预后越差。动脉瘤再出血的相关因素包括病房、早期治疗失败、住院时神经功能缺损、早期意识状态变化、先兆头痛(1小时以上严重头痛，aSAH诊断渡边杏)、动脉瘤体积大、收缩期160 mmHg等。患者应在包括体温、瞳孔、心电图、意识水平(GCS)、肢体功能等在内的神经护理室或卒中单元内密切监测，监测间隔不得超过1小时。密切监视生命体征和神经系统体征的变化，保持稳定的呼吸，循环系统功能，为后续手术治疗争取时间，同时帮助及时发现再出血。绝对卧床，镇静，镇痛，通便等症状处理也有助于减少动脉瘤再出血的危险。目前普遍认为，在aSAH发生后动脉瘤堵塞之前，可以增加高血

12、压再出血的危险。有证据表明，血管收缩压力160 mmHg可以提高aSAH后的早期再出血率。调节血压可以降低再出血率，但过度的降压会增加脑梗塞的危险。因此，标准调节要根据患者的年龄、科举血压状态、心脏病历史记录等进行综合考虑。介入手术钳或栓塞动脉瘤之前，可以使用止痛药和压迫剂将收缩压控制在160 mmHg以内，但要渡边杏控制得太低，平均动脉压要控制在90 mmHg以上，要保持足够的脑灌注压，所以要使用静脉注射来控制血压的药。临床上有多种茄子降压药物可供选择，与拉韦洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可以减少血压波动，但目前没有明确显示林爽预后差异的数据。动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病6小时以内是再出血

13、的高峰时间。由于医疗体系及转运延迟等因素，在牙齿时间接受动脉瘤手术的可能性较低。一项研究表明，aSAH患者在治疗前的短期内应用抗纤维蛋白溶解剂(氨基乙酸等)可以降低再次出血的发生率。但是提取分析结果显示，用抗纤维用药物治疗aSAH，减少出血风险，同时增加缺血发生率，整体预后没有改善。此外，抗纤溶治疗可以增加深静脉血栓风险，但不会增加肺栓塞风险。这种药物的林爽应用需要进一步评估，但在短时间(72小时)内应用抗纤维用药物，并尽快接受动脉瘤的手术治疗，降低再次出血的危险。建议：a)颅内动脉瘤要在正确的夜宵前密切监视患者，绝对让患者卧床，进行镇静、镇痛、咳嗽、泻药等症状处理。b)在aSAH发生后动脉瘤

14、堵塞之前，适当调节血压，降低再出血的危险(收缩压力降低到160MMMHG是合理的，但要防止脑灌注压的维持和脑梗塞的发生。c)目前还没有通过减少颅内动脉瘤再出血来改善结果的内科治疗方法，但是不能早期治疗动脉瘤闭塞的患者可以应用抗纤维用止血剂进行短期治疗(72小时)，降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的危险。颅内动脉瘤的外科治疗ASAH治疗的主要目标是阻止颅内动脉瘤再出血。主要有血管内治疗和开颅肺两种茄子方法。ASAH后再出血的危险很高，再出血的预后很差，所以无论选择开颅钳还是血管内治疗，都要尽快进行，减少再出血的危险。随着显微手术和血管内治疗技术的发展，根据患者和动脉瘤的特点，决定应接受什么样的治疗

15、的评价方案不断改进。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究(International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT)是最重要的比较开颅手术和血管内治疗的多心随机比较研究。结果血管内治疗组的致死障碍率(24%)明显低于牙齿开颅钳(31%)，牙齿等差异的主要原因是血管内治疗组操作相关并发症较低(开颅手术组19%，血管内治疗组8%)。此外，癫痫和严重认知功能下降的危险血管内治疗组也低于开颅手术组，但晚期再出血率和动脉瘤复发率血管内治疗组高于开颅手术组。Barrow破裂动脉瘤研究(Barrow Ruptured Aneurysm Trial)也是治疗破裂动脉瘤的两种茄子方法的随

16、机控制研究，结果显示，与血管内治疗组相比，开颅组的整体封闭率、复发率和再治疗率较高。血管内治疗组的林爽预后优于开颅手术钳组。随着球囊、支架、血流诱导装置等材料的出现和栓塞技术的改善，颅内动脉瘤的血管内治疗疗效将持续提高。大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议很大。没有更强的证据支持，但大多数专家认为大脑中动脉动脉瘤更适合开颅手术钳治疗。并发脑出血50 mL的患者的不良预后发生率有所增加，但3.5 h内血肿清除的话，可以改善预后，因此，伴有巨大血肿的患者最好接受开颅术治疗。大部分专家认为老年患者更适合在血管内治疗，但这种研究证据较少。林爽Hunt-Hess等级高的患者可能更适合血管内治疗。尤其是年龄大的患者，因为此时血管内治疗的美窗性显得更重要。如果确定患者的症状是血管痉挛，特别是血管痉挛，建议在血管内治疗，同时介入破裂动脉瘤和血管痉挛。血管内治疗后循环动脉瘤被广泛接受。据meta分析，基底动脉分叉部动脉瘤血