上消化道出血02.ppt

1、上消化道出血，干部病房杨晓丽，定义：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage )是屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠和胰、胆道病变出血，胃空肠吻合术后空肠病变出血，上消化道大量出血：一般指数时间内出血量超过1000ml 临床表现为呕血、黑粪，伴血容量减少，可引起周围循环衰竭，危及生命多为常见临床急症。 病因、上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道相邻脏器或组织的疾病全身性疾病、上胃肠道疾病：食道疾病食管炎、食道癌、食道溃疡各种物理性和化学性的食道损伤。 胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜障碍、慢性胃炎、胃粘膜下垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病胃肠吻

2、合术后空肠溃疡、空肠克罗恩病。 门静脉高压、门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化的各种病因可引起肝硬化。 门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受相邻肿瘤压迫。 上胃肠道相邻脏器或组织的疾病，胆道出血胆囊或胆管结石或癌、胆道蛔虫症，术后胆道排泄管可引起胆道压迫坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破坏人胆道。 胰脏疾病涉及胰腺癌、急性胰腺炎等十二指肠并发脓肿，在十二指肠破裂。 其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤在食道、胃或十二指肠破裂，纵隔肿瘤或脓肿在食道破裂。 全身性疾病、血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症急慢性肾功能衰竭晚期。 血管性疾病动脉粥样硬化； 过敏性紫癜等。 结缔组

3、织病结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡败血症、休克等导致的应激状态。 急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。 临床表现、上消化道出血的临床表现取决于血管病变的性质、部位、出血量和速度，也取决于患者出血前的全身状态。 主要表现：吐血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症、吐血和黑粪、吐血和黑粪是上消化道出血的特征表现。 幽门以上出血常有黑粪和吐血，幽门以下出血常为黑粪。 出血量少速度慢的只有黑粪出血量大，速度快的有时血液倒流到胃里引起吐血。 出血性周围循环衰竭、上消化道大量出血常常发生急性周围循环衰竭，其程度的轻重取决于出血量的大小和出血速度的快慢。 出血量超过l000ml、速度快者，头晕、心

4、慌、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压减小，可引起血压变动，如不及时治疗，可出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡不振，重者反应迟钝，意识模糊发热、大量出血后，大多数患者24内出现发热，不超过38.5C，持续35天。 可能是由循环血容量减少、急性周围循环衰竭、体温调节中枢功能障碍所致。 出血性贫血及有无肺炎并发等。 氮血症、肠性氮血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮浓度的上升，被称为肠性氮血症。 周围循环衰竭周围循环衰竭会降低肾血流量和肾小球滤过率。 肾功能衰竭休克时间过长引起了肾功能衰竭。 贫血，患者面色苍白，可伴头晕、心慌。 程度取决于出血量、出血前贫血的有无、出血后的液体平衡状态因

5、素。 出血早期血象检查无变化34小时后组织液渗透血管内稀释血液才出现贫血。 出血24小时内网状红细胞立即升高，出血停止后逐渐正常下降，出血持续时继续上升。 实验室及其他检查，实验室检查内窥镜检查x射线钡剂检查其他方法，实验室检查，测定红细胞，白细胞及血小板订正数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于推测失血量及有无活性出血。 判断疗效，配合病因诊断。 内镜检查、出血后24-48内的紧急内镜检查，可直接观察出血部位获得病因诊断，同时止血治疗出血灶。 食管静脉曲张胃底静脉曲张、十二指肠球溃疡胃溃疡、Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌、x线钡剂检查有助于查明病因。 现在检查

6、主张应该在出血停止、病情基本稳定的几天后进行。 另外，根据同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞咽试验、诊断点、病史、症状和体征，实验室检查结合器械检查，能明确诊断，但需注意。 吐血和咯血的鉴别。 休克无吐血和黑便，若不能排除上血应行直肠指检，早期发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者不一定是食道胃底静脉破裂出血。治疗要点、采取积极措施，补充血液容量，纠正水电解质失衡，进行预防失血性休克治疗止血治疗，同时进行积极病因诊断和治疗。 补充血液容量止血1 .药物止血治疗2 .三腔或四腔气球管压迫止血3 .内窥镜直视下止血手术治疗、护理评价、病史评价实验室检查心理社会资料、病史评价、病史详细询问吐血

7、或黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，出血量和出血病因的评价大便隐血阳性提示黑粪出血量50-70ml以上。 胃内积血量达到250-300ml时可能吐血不超过400ml时，不引起全身症状，超过1000ml时，临床上会出现急性周围循环衰竭的表现。 生命体征身体评价、心率、心率、脉搏、血压、呼吸、体温等监测。 必要时使用心电监测仪。 精神和意识的状态是精神疲劳，无力，焦躁不安，头晕，有无晕厥。 皮肤和甲床的颜色是皮肤和甲床的颜色怎么样，肢体温暖还是湿润，周围的静脉，特别是颈静脉的充盈状况，尿量是多少？ 监测实验室及其他检查点、血象，特别注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化导致血尿素氮升高，定期检

8、查大便阴血，掌握病情动态。 紧张、恐惧、悲观、沮丧等心理反应的有无，特别是慢性病和全身性疾病引起的反复出血者，对治疗失去信心，不合作。 护理诊断，主要护理诊断：体液不足与消化道大出血有关。 没有活动耐力与出血性周围循环衰竭有关。 受伤的危险与误吸、窒息、创伤有关，血液回流到气管或三腔气球管压迫气道。 与组织灌注量的变化和出血导致血容量减少相关的心输出量减少相同的知识缺乏病因和防治知识。 恐惧会威胁到健康。 护理规划和评价，体液不足活动缺乏耐力有受伤危险，体液不足与上消化道出血有关，目的患者生命体征正常，无脱水症状。 没有继续出血的征兆。 观察护理措施、休息和体位治疗护理心理护理病情的变化三(四

9、)腔气囊管护理饮食护理、休息和体位、大出血时患者绝对卧床，平卧位，稍抬下肢，保证脑供血。 保持呼吸器顺畅吐血时头部偏向一侧，避免误吸。 根据需要给予吸氧。 治疗护理，建立静脉通道，及时配血。 与医生合作及时补充血液容量和各种止血治疗。 输液开始早，必要时测定中心静脉压，避免输液、输血过多、过早引起急性肺水肿，应特别注意老年患者。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，因此点滴速度慢为好。 对肝病患者不使用吗啡、巴比妥类药物。观察疗效和副作用。 准备急救用品和药。 心理护理、急救工作迅速不忙，减轻患者紧张感。 说明各项检查、治疗措施。 仔细巡视，吐血或解除黑便后，立即去除血迹、污垢。 关心

10、患者，大出血时陪伴患者，给予安全感。 解释安静休息有助于止血，解答患者和家属的疑问，减轻他们的疑问。 仔细观察病情变化，根据病情一般每隔30分钟至1h测定一次生命体征，准确记录出入量，每小时保持尿量30m1。 定期探讨血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，调查出血是否停止。 必要时进行心电监测。 提示观察中出血不止：反复吐血，呕吐物由咖啡色变为鲜红色黑便次数增多，粪质淡，颜色变为暗红色，伴肠鸣音亢进。 周围循环衰竭的表现通过补液输血未得到改善或好转后恶化，血压变动，中心静脉压不稳定的红细胞订正数和压积，血红蛋白测定不断下降，网状红细胞订正数持续增高，补液充分，尿量正常时，血尿素氮继续或再次增高

11、。 门静脉高压患者原为脾肿大出血后暂时缩小，脾不能恢复肿大者。 三腔球囊管的护理，插管前的仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管的顺畅，分别做标记，检查两个球囊无漏气后，吸入球囊内气体，为预备做好准备。 协助医生插管，及时吸引食管引流管、胃管，观察出血是否停止，用记录引流液性状、颜色及量的胃管冲洗胃腔，清除积血，避免被肠管吸收导致血氨升高，诱发肝性脑病。 出血停止后，放出囊内气体，持续观察24小时，不再出血可以认为是拔管前用流动残奥翅片润滑，动作慢，轻量。 气球压迫一般以34天为限，持续出血者可以适当延长。 饮食护理，伴食道胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血和恶心呕吐者必须禁食。 少量

12、出血无呕吐者可温凉，淡淡流食。 出血止住后，转变为营养丰富、易消化、无刺激性的半流质、软食，开始少量多食，随后转变为正常饮食。 食管胃底静脉曲张破裂出血患者，止血后12天逐渐变成高热量、高维生素流动质。 应限制钠和蛋白质的摄入，避免粗糙、生硬、刺激性食品，应嚼慢，防止损伤怒张静脉再出血。 评价，生命体征稳定，脱水症状消失。 出血止住了。 没有活动耐力与出血性周围循环衰竭有关，目标患者可以充分休息，阐述确保安全的重点。 逐渐增加活动耐力。护理措施、休息安全生活护理、休息、精神安静和减少身体活动有助于减少出血。 少量出血者要卧床，大出血者绝对要卧床。 安全、轻症患者可以站起来稍微活动，可以上厕所大

13、小便，但要注意活动性出血。 患者排便时或便后往往很快晕厥。 因此，患者应注意：起身、起身时动作迟缓，出现头晕、心慌、汗时即卧床不起通知护士。 如有必要，护士可以陪同厕所，也可以暂时改在床上排泄。 对重症患者应多巡回，在病床栏加以保护。 限制生活护理、活动期限，协助患者完成膳食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等个人日常生活活动，使患者不致用力引起再出血。 呕吐了就应该马上漱口。 卧床不起者，特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛门周围皮肤的清洁。 评价、休息和睡眠充足。 活动时没有发生晕厥、跌倒等事故。 活动耐力增加或恢复到出血前的水平。 病情稳定后，逐渐增加活动量。 有受伤危险的误吸、窒息、创伤与吐血的血液向气管逆流、三(四)腔气囊管压迫气管、食道胃底部过度压迫有关，目的是保持患者的气道畅通。 无窒息、误吸及气管胃粘膜伤害。 协助护理措施、呕吐时患者侧头防止窒息和误吸。3(4)留置腔管期间定时测量气囊内压力，放松牵引12-24小时，放气数分钟。 定期清洁鼻腔、口腔，避免误吸。 仔细观察昏迷患者有无突发呼吸困难。 防止焦躁和昏迷的患者试图