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收养子女计划生育证明表 no.收养人女 年 龄 男 年 龄单位女男婚姻状况子女情况联系电话户籍地址现居住地址拟收养子女来源拟收养子女数女方现居住地村（居）委意见 （公章） 年 月 日男方现居住地村（居）委意见 （公章） 年 月 日镇（街道）计生部门意见 （公章） 年 月 日区计生局意见 （公章） 年 月 日服务证编号备注注：1、此证明表一式两份，一份交民政部门，一份由镇（街道）计生部门保留。 2、婚姻状况栏应填写“未婚”、“已婚”、“离异”、“丧偶”。其中后三种情况应注明时间。 3、子女情况栏应写明现有家庭子女数及是否有违反政策生育。

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