脑损伤康复治疗

1、脑损伤康复治疗,概 述,颅脑损伤 (traumatic brain injury, TBI) 系致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)，引起暂时性或永久性神经功能障碍。在我国，其发病率仅次于四肢创伤，年发病率为55.4 /10万人口。在美国，TBI的发病约为脊髓损伤的10倍, 发病率为3900/10万人口。青年组发病率相对高。TBI男女比例为2 : 1，男性更严重。,很多康复人员认为颅脑外伤患者和脑血管意外患者康复目标及训练方案是一样的，但脑外伤病人有一定的表症及特点，与一般脑血管意外不同，康复治疗师应依据脑外伤的特点为病人

2、制定康复计划。,脑外伤的成因及分类,成因 主要为直接的意外如交通意外、高处堕下、 头部受重物撞击等。 分类 闭合性的脑外伤是脑组织与外界没有相通； 开放性的则是头皮、颅骨等因外伤破裂，导致脑组织与外界相通。,脑外伤的恢复,脑外伤的恢复过程是经过三个阶段昏迷、半昏迷及清醒。部份脑外伤病人的昏迷阶段会很长。康复应及早从昏迷阶段开始，避免并发症发生。在清醒阶段时，病人可能有很多行为的改变、情绪、认知方面的障碍。,脑外伤恢复取决于以下条件,患者昏迷或不清醒的时间越长，外伤越严重。 严重的外伤会引起永久性的损伤及问题，恢复的时间就会相对地较长。 受伤程度相似，他们恢复时间亦可有差别。 若患者只有运动功能

3、障碍，他们的恢复会比伴有认知、情绪及行为障碍的较好。,常见的功能障碍,意识状态：昏迷、半昏迷、意识模糊、错乱。 运动功能障碍：可出现偏瘫、单肢瘫及局部 瘫痪。协调及平衡能力障碍、肌张力增高。 感觉障碍 ：损伤支配区皮肤的浅感觉、温度觉及关节觉都可能消失或减低 。 视觉及听觉的影响：视野会变窄、视力模糊、复视或眼部震颤。一侧听觉丧失。,常见的功能障碍,认知、情绪及行为障碍： 认知障碍不能集中注意力、记忆力欠佳、空间关系紊乱、分辨方向或肢体困难等。 情绪障碍情绪不稳、焦虑、抑郁、容易冲动、呆滞或有攻击性等。 行为障碍性格的转变、燥狂、妄想、不能控制性欲、融入社会困难等。 言语及交流障碍：语言理解及

4、表达障碍、或言语错乱、口齿不清等。,常见的功能障碍,吞咽困难：吞咽食物或喝水时困难，易将食物吸入肺部。口部肌肉的控制欠佳或不协调，亦令病人不能咀嚼食物。 失禁或控制大小便困难：病人在外伤后常会出现失禁的情况。他们不能自主地控制大小便。,常见的并发症及其它问题,常见的并发症：主要是由于病人卧床太久以引起的如褥疮、呼吸道感染、关节挛缩。 颅脑外伤还会引起其它问题癫痫发作、颅内压增高、骨折等。 治疗师应留意病人有否出现颅内压增高的表症，如有必须马上转介病人到医院进行更详细的诊断及检查。,康复评定,颅脑损伤的评定除了与中枢神经系统疾病的评定内容相同外，重点是行为及认知方面的评定，如认知功能、神经心理、

5、社会等方面对病人的影响。,脑损伤严重程度的评定,预测脑损伤的严重程度包括昏迷的时间、外伤后记忆遗忘（PTA）持续的时间及在Glasgow 昏迷量表的运动反应。昏迷的时间越短越好，昏迷在4周以上是愈后较差，在昏迷或朦胧状态期间，可用下列量表：,Glasgow昏迷量表（GCS）,该项检测是颅脑外伤评定中最常用的一种国际公认的昏迷评定量表，是反应病人意识丧失的深度，也可预测TBI的神经行为预后。,Glasgow 昏迷量表,检查者的试验 病人的反应 评分 睁眼 自发 自己睁眼 4 言语 大声提问时患者睁眼 3 疼痛 捏患者时睁眼 2 疼痛 对任何刺痛无睁眼 1 运动反应 口令 能执行简单的命令 6 疼

6、痛 捏痛时患者推开检查者的手 5 疼痛 捏痛时患者可撤出被捏的肢体部分 4 疼痛 捏痛时躯体异常屈曲（去皮质状态） 3 疼痛 捏痛时躯体呈伸展僵硬（去大脑强直 2 疼痛 捏痛时患者全无反应 1 言语反应 言语 能正确会话，并回答医生她或他在哪里，年、月 5 言语 言语混乱或定向力障碍 4 言语 说话能被理解，但无意义 3 言语 能发声音，但难以理解 2 言语 不发声 1,颅脑外伤分四型：,轻 型：总分13-15分； 重 型：总分6-8分； 中 型：总分9-12分； 特重型：总分3-5分；,盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘量表,外伤后记忆遗忘症时间越短越好，超过11周独立生活很因难。Galveston

7、 定向力及记忆遗忘检查（galveston orientation and amnesiatest, GOAT）是一种客观的、可靠的预测外伤后记忆遗忘的方法，一般检查外伤后至恢复记忆功能那段时间的情况。,Galveston 定向力及记忆遗忘检查,姓 名 检查日期： 性 别 男 女 星 期：一 二 三 四 五 六 日 年 龄 时 间：上午 下午 出生日期 损伤日期： 诊 断 错误分 1、你叫什么名字（2分） 你的出生日期（4分） 你住在哪里（4分） 2、你现在在哪里（城市名）（5分） 医院（5分）（不需要陈述医院名称） 3、你哪一天住进这家医院（5分） 你是怎么来到这家医院（5分） 4、受伤后你

8、能记住第一件事是什么（5分） 你能详细描述伤后记住第一件事吗（5分）,5、你能描述事故发生前的最后一件事吗（5分） 你能详细描述事故发生前最后一件事 （如日期、伴随情况）（5分） 6、现在几点（最高分5分，与当时时间相差半个小时扣1分， 依次类推，直至5分扣完为止） 7、今天是星期几（与正确差1天扣1分，依次类推， 直至5分扣完为止） 8、今天是几号（与正确日期差1天扣1分， 直至5分扣完为止） 9、现在是几月份（相差1月扣5分，最多扣15分） 10、今年是哪一年（相差一年扣10分，最多扣30分） 总错误分： 总分=100 - 错误总分,功能及预后评测的评估量表,最常见的评估量表是Glasgo

9、w预后量表（glasgow outcome scale, GOS）和残疾分级量表（disabiliyt rating scale, DRS)。,Glasgow预后量表,它是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定，根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分为5个等级：死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。,Glasgow预后量表,得分 等级 标准 1 死亡 脑损伤直接和间接原因致死 2 持续植物状态 病人保持长期无反应及无言语，病人可以 有睁眼及周期性睡眠-清醒，但大脑皮质 无任何功能 3 重度残疾 由于精神或身体（通常两者兼有）残疾， 日常生活不能自理， 神志清，个别病人有

10、重度精神残疾合并少量或没有躯体残疾 4 中度残疾 可乘坐公共交通工具旅行和在专门环境中 学习和工作，因此能独立日常生活。残疾 包括不同程度语言障碍、偏瘫或共济失调， 智力和记忆力缺陷及性格改变，独立性超出 病人在家里保持自我照顾能力范围 5 恢复良好 虽然可能有较少的神经和病理缺陷，但能 恢复正常生活。,残疾分级量表,DRS包括一个逆向GCS，附加基本功能技巧、就业能力和总的依赖水平的检测。DRS主要用中度和重度残疾的颅脑外伤病人，目的是评定功能状态及随其时间的变化，DRS的最大优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运动反应到心理、认知、社会活动。 DRS量表共分8项，前3项为GCS的

11、简化，反应残损，第46项反应残疾，第7、8项反应了残障。,残疾分级量表（DRS）,评分 项目 类别 唤醒/意识反应性 睁眼 0=自发 1=语言 2=疼痛 3=无反应 言语反应 0=有定向力（时间全问） 1=混乱 2=无意义 3=难以理解 4=不发声 运动反应 0=服从命令 1=刺激局部疼痛 2=刺激及疼痛肢体回缩 3=疼痛引起屈曲 4=疼痛引起外展 5=对疼痛无反应,承担下列活动的认知能力 （注意：身体能力不需测定） 进食 0=完全知道如何做及何时做 入厕 1=部分知道如何做及何时做 修饰 2=极少知道如何做及何时做 3=有完成这些活动的认知能力 依靠其它因素 （注意身体需要的帮助） 功能水平

12、 0 完全独立 1在特定环境中独立 2轻度依赖 3中度依赖 4明显依赖 5完全依赖,心理社会适应 就业能力 0=没有限制 1=造择工作，有竞争 2=保护工作，无竞争 3=不能就业 总分 残疾的分类：0分：无残疾； 13分：轻度残疾； 46分：中度残疾； 711分：重度残疾；1216分：严重残疾； 1721分：非常严重残疾； 2224分：植物状态；2529分：严重植物状态；30分：死亡。,神经行为恢复阶段的评估,认知功能水平由Rancho Los Amigos 医疗中心建立，它描述TBI神经行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复的原理。,Rancho Los Amigos 认知功能水平,水平 名

13、称 描述 无反应 处于深睡眠，对任何刺激完全无任 何反应 一般反应 处于安静休息状态，对伤害性刺激 的反应是粗大运动 局部反应 可以随命令做自发的有目的的运动， 但不持久 错乱烦燥行为 错乱、遗忘和注意力不集中，可以 有攻击行为 错乱不适当行为 不激动，但错乱和遗忘 错乱适当行为 缺乏主动性解决问题，需要组织和 监督 自主适当行为 在家庭及社区，遵循着日常生活常 规，技巧需监督 有目的适当行为 在家庭及社区技巧完全独立，可有 认知功能缺陷。,严重颅脑外伤预后预测,较 差 较 好 GCS评分 7 CT扫描 颅内出血 正常 大量 大脑半球两侧水肿 年龄 年老 年轻 瞳孔对光反射 瞳孔放大 瞳孔无放

14、大 Doll 氏眼征 受损 完整 冰水试验 眼不偏离 眼偏向刺激侧 对刺激的运动反应 去大脑强直 局部反应 体感诱发电位 缺失 正常 损伤后健忘症持续时间 2wk 2wk,认知功能的评价,Rivermead 知觉评价表：是著名的知觉功 能评价方法，研究表明该方法对脑卒中及 脑损伤患者认知功能的评价是有效的、可 靠的。它包括16项内容：,Rivermead 知觉评价表,图画匹配 文章遗漏 三维空间复制 物体匹配 图形-背景辨识 立体复制 颜色匹配 关联图画 字母消去 大小辨识 体像 自我识别 系列辨识 右-左形状复制 动物两侧辨识 右-左单词复制,失认症的评定,视空间知觉障碍的检测 空间知觉主要

15、由视觉系统来实现，并主要通过右大脑半球处理有关信息，视空间障碍一般称为空间认识不能或视空间失认。所谓视空间关系，即物与物、人与物之间的方位布局与距离及其变化情况。,视觉消去现象 在任何一侧视野中给予刺激均可分别单独被感知，但如同时在两侧视野中各给予一刺激，则只 有其中一个被知觉，另一个不能同时被感知，此称为视觉消去现象。 检查方法：医生可用手指行简单的测量，也可用屏幕及各种光在双向侧视野同时给予短暂的视觉信号。,单侧忽略症 单侧忽略症是一种奇特的空间利用和空间认识障碍，它可影响身体空间、身体以外空间及想象空间。表现为身体活动全部向大脑损伤侧倾斜，如左侧忽略症的病人，不能回答或不能注意左侧的对话

16、者，入门时常碰撞门框的左侧部分，忘记吃盘子左侧的食品，读报纸时漏读左半边的文字等。,常用的评估方法：,高声朗读测验 高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字母和音节，阅读复合字或数字时，随着字数增多可以观察到同样类型异常。,Albert划杠测验 该测验是由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律的分布在一张16开白纸的左、中、右，让患者将线条全部划掉。,删字测验（Diller测验） Diller测验是让患者删掉指定的字母和数字，这些字母和数字随机出现在一张纸的各行。,绘画测验 给患者一个图形让患者仿图绘画或说一种物品让患者画，应用较多的是画房子、自行

17、车和雏菊，显示一侧明显漏画或歪斜失真，也可以画钟表、星星等。 Gainotti测验：给患者一个复合画，该画沿着纸张从左到右排列，中间一个房子，两侧各有两棵树，让患者仿图绘画，结果左半侧忽略症的患者不仅忽略整幅画的左半部分，而且也忽略每一幅画的左半边。,平分直线测验 该法可显示着一条线中段 判断错误，常偏向大脑损伤侧，而且在线 段延长时这种偏斜中心更明显。Sheckenberg测验：即在一张纸上有着不同长度的线段条，无规律排列，并且在纸上两半空间出现的方式不同。,书写测验可以是听写也可以是抄写，忽略症患者显示明显的空间书写困难。,疾病失认（Anosognosia） 患者根本不承认自己有病，因而安

18、然自得，对自己也不关心，病灶多为右侧顶叶，评定主要根据临床表现。,Gerstmam 综合征包括左右失定向、手指失认、失写、失算四种。病灶常在左侧顶叶后部和颞叶交界处。 评定方法： 左右失定向检查者叫出左侧或右侧身体某部分的名称，嘱患者按要求举起相应的部分，或由检查者指点患者的某一侧手，让患者回答这是他的左手还是右手，回答不正确者为阳性。 失写让患者写下检查者口述的短句，不能写者为失写阳性。,手指失认试验前让患者弄清各手指的名称，然后检查者分别呼出右侧或左侧的食指、小指等手指的名称，让患者举起他相应的手指，或让他指出检查者相应的手指。回答不正者为阳性。一般中间个手指易出现错误。 失算患者无论是心

19、算还是笔算均会出现障碍，简单的心算，连续。,失用症的评定,失用症 是在运动、感觉、反射均无障碍的情况下，患者不能按命令完成病前学会过的动作。,结构性失用（constructional apraxia） 结构性失用症常常要在绘图过程中及需要空间相互关系的操作测验中才容易显露出来，障碍在自发性绘画或按照模型画时都表现出来，可让病人画有代表性的图画，如小房子、立方形、自行车、简单的几何图形（圆形、方形、三角形）及象征性图形（空心十字或无意义的图形），其病灶部位常在非优势侧顶、枕叶交置处。,临摹立方体该方法是最容易发现结构性失用的简要方法，病人不会自己画或不能临摹。 用火柴棒拼图由检查者用火柴棒拼成各

20、种图形，让患者照样复制，不能完成者为阳性。 积木构筑模型让患难者按照模型模仿砌积木块，要计算出时间及错误的项目。,穿衣失用症是视觉定向失认的一种失用症，表现为对衣服各部位辨认不清，因而不能穿衣。 评定可让患者给玩具娃娃穿衣，如不能则为阳性，或让患者给自己穿衣、系扣、系鞋带，不能在合理时间内完成指令者为阳性。,运动性失用常发生于上肢及口颊部，发生于上肢时不能按照命令执行上肢各种动作，如洗脸、刷牙、梳头等，但可自动地完成这些动作，发生于口颊舌肌时病人不能按口令执行吹口哨、伸舌及用舌顶侧颊部等动作，其病灶部位在非优势侧顶、枕叶交置处。 评定时让患者做敬礼、指鼻、鼓掌等动作，不能完成即为阳性，能完成则

21、阴性。,记忆的评定,机械记忆时限s倒背数字，医生说，病人倒背复述，记录倒背数字正确的位数，最多位数。 视觉再生120s 看一幅画30s，然而将其盖上，在纸上默画出来。,注意的评定,视跟踪和辨别 包括视跟踪、形状辨别及删字母。 数和词的辨别 重复数字 医生念随机的数字，让患者重复，复述不到5位数字为异常。 字母及词辨认 给病人指定字母及词，播放录音，遇到指定词及字母举手。,思维的评定,思维的评定包括 : a.找规律（图形、数字）； b.将排列的字、词组成一个有意义的句子； c.推理.,成套认知能力的评定,HRB神经心理成套测验（Halstead-Reitan Battery, HRB） HRB是

22、著名的评定认知功能和脑损伤程度（慢性期）的神经心理学测验。 临床上较常用的范畴测验(category test)、触摸试验（tactual performance test）、节律测验（rygthm test）、语音感知测验（speech sounds perception test）、手指敲击试验（finger tapping test）。,LOCTA认知功能的成套测验(Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOCTA) 它最先用于脑损伤患者认知能力的评定，该方法与其它方法相比，有效果肯定、项目简单、费时少的优点，可将脑

23、的认知功能的检查时间从约2小时缩短到30分钟作用，而且程度和效度检验是良好的。,LOCTA成套检测法包括4个方面20项，4个方面是定向、知觉、视运动组织和思维运作；20项检查每一项得分4或5分，通过评价后即可了解每个领域的认知情况，根据需要评价也可分几次进行。,其表现与脑卒中相似，但颅脑外伤引起的偏瘫数多为不完全性。,运动障碍的评定,行为评定,发作性失控 往往是额叶内部损伤的结果，发作时EEG改变，一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具、向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其它狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。,负性行为障碍,常为额叶和脑干部位受损的结果，

24、特点是精神运动退滞，感情淡漠、失去主动性，患者往往不愿动、嗜睡，即使日常生活中最简单，最常规的活动，也完成得十分困难。,额叶攻击行为,又称脱抑制攻击行为，因额叶受损引起，特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因，最常见的是间歇性的激惹，并逐步升级为一种完全与诱因不相称的反应。,情绪障碍的评定,表现为抑郁或焦虑，对于抑郁可用汉米尔顿抑郁量表（HDS）进行评定，对于焦虑可采用焦虑自评量表（SAS）进行评定。,言语障碍,对于失语和构成障碍者，参见言语功能评定，但在脑外伤常见一种语言障碍，称为言语错乱，其特点为 没有明显的词汇和句法错误； 定向、时间、人物等定向功能障碍十分明显； 与

25、检查者合作不佳； 意识不到自己回答问题不正确。,迟发性癫痫,在住院期间，50%病人患此症，在伤后1年内约50%病人有过此种发作，其中60%为全身性，40%为局限性。,康复治疗,脑损伤治疗的特点： 功能障碍是多种多样的，差异甚大，不能用一个统一的模式进行康复，其治疗计划应因人而异， 颅脑损伤的康复往往是长期，损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知，行为和社会心理方面的问题往往持续时间很长，因此在病情稳定时，宜做全面的神经心理检查，以制定长期的康复目标。,如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力而使许多再训练的方法不

26、能生效。,昏迷和无意识的康复,康复目标：恢复意识，并尽可能复原，防止并发症（挛缩、褥疮、肺炎、尿路感染、营养不良）。,音乐刺激选择病人比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当的音量，让病人听音乐并通过病人的面部表情或者脉搏、呼吸、睁眼等变化观察病人对音乐的反应。 语言刺激患者亲近的人通过呼唤、讲话及护理同时配合语言命令。 光电刺激通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层，2次/ d，1 h / 次。 皮肤刺激给病人皮肤予以不同感觉刺激及被动活动，提供各种感觉及运动觉的传入。,各种感觉刺激,保持良姿位,让患者处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位。患侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝微

27、屈、踝中立位。 头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流； 要定时翻身、变化体位，预防压疮、肿胀和挛缩。 可使用气垫床、充气垫圈。预防压疮的发生。每日至少一次全身热水檫身，大小便后用热毛巾檫干净。,排痰引流、保持呼吸道通畅,每次翻身时用空掌从患者背部肺底部顺序向拍打至肺尖部，帮助患者排痰；指导患者作体位排痰引流。,防止挛缩或关节畸形,被动关节活动范围练习，对易于缩短的肌群和软组织进行伸展练习，每天两次。 保持关节、软组织和肌肉的柔韧性。,尽早活动,一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习，循序渐渐。 可应用起立床 ( tilt table )对患

28、者进行训练，逐渐递增起立床的角度，使患者逐渐适应，预防体位性低血压、防止骨质疏松及泌尿系感染。,物理因子治疗,对迟缓性瘫痪患者，可利用低频脉冲电刺激疗法增强肌张力、兴奋支配肌肉的运动或感觉麻痹的神经，以增强肢体运动功能。,矫形支具的应用,如果运动和训练不能足够使肌肉主动拉长，使用矫形器固定关节于功能位；对肌力较弱者给予助力，使其维持正常运动。,高压氧治疗,提高血氧张力，增加血氧含量，提高血氧弥散和增加有效弥散距离； 增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量； 减少脑皮质血流、降低脑耗氧量、增强脑缺血的代偿反应、改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复； 收缩脑血管，减轻脑水肿、降低颅内压，改变血

29、脑屏障的通透性： 改善脑电活动，促进觉醒状态。,恢复期康复治疗,康复目标：减少患者的定向障碍和言语错乱，提高记忆、注意、思维、组织和学习能力；最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力，提高生存质量。 康复治疗：TBI是一种弥漫性、多部位的损伤，因此在躯体运动、认知、行为和人格方面的残损，因损伤方式范围和严重程度差异而有很多不同。而认知和行为的相互作用，更增加其复杂性。,行为恢复的康复治疗,躁动不安 在创伤后遗忘（post-traumative amnesia PTA ）期间，许多病人表现出一种神经行为综合症，称之躁动或躁动不安（agitation）。 排除引起躁动不安的原因 如并

30、发症，药物使用不当及身体一些不适症状； 环境管理 保持病房安静，避免病人自伤或杀害别人，允许病人情感宣泄，尽可能固定专人护理及治疗。,异常行为 对于行为给予一致反应，每天同时间、地点给予相同的治疗； 治疗中给予适当鼓励，向正常行为看齐，控制病人的不良行为，把建立责任感放在治疗计划中，同时要将病人的兴趣与努力结合一起，以便在治疗中激发病人的兴趣和全身心投入。 尽最大可能减少对病人的刺激，设法把病人的注意力从挫折的来由或原因引开，不要强迫病人停留在不舒适的环境里，可适当改变治疗环境。,（三）认知功能障碍的康复 脑损伤后认知 功能严重影响病人运动功能及日常生活能 力的恢复、限制病人社会交流、因此要重 视康复治疗。,1失认症的康复训练 1）单侧忽略 环境改变 治疗师及家庭成员在与病人交谈及做治疗时 尽可能站在病人忽略侧，将病人急需要的物体故意放在 病人的忽略侧，促使他注意。 阅读训练 阅读时为避免读漏，可在忽略侧的极端放上 颜色鲜艳的规尺，或让病人用手摸着书的边缘，用手指 沿行间移动，以利于引起病人的注意及使视线随手指移 动。,加强患侧感觉输入 治疗师及家庭成员利用口语、视觉 （忽略侧用鲜艳的物体）、冷热刺激、拍打、按摩等感 觉输入，使患者注意到患侧的存在。 躯干旋转及双手十字交叉活动 利用躯干向忽略侧旋转，向健侧翻身，鼓励病人用病侧上肢或下肢向前探，让患者做十字