19上消化道出血教案.ppt

1、急救消化系统疾病，第一节上消化道出血、上消化道出血的定义是指屈氏韧带以上的食道、胃、十二指肠、空肠上段及胰脏、胆道等病变引起的出血。 一般指数小时出血量超过1000ml或超过循环血容量的30%以上，此时除吐血和黑便外，还伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 大出血在3h内输血1500ml可纠正休克，上消化道出血的发病因素，上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的修订，上消化道出血病因的修订，溃疡性疾病胃十二指肠48.7%食道静脉瘤破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5%胃肿瘤3.1%。 血液病心血管病结缔组织病尿毒症刺激性溃疡急性传染病、与上消化道出血相关的血液病、血小板减少再生障碍性

2、贫血血友病真性红细胞病播散性血管内凝固、心血管病、急性心梗并发休克充血性心力衰竭腹主动脉瘤向肠腔的穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良、 结缔组织病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎、激烈性溃疡、重症急性感染外伤大手术后休克脑卒中成人呼吸窘迫综合征高度紧张持续状态、急性传染病、流行性出血热钩端螺旋体病、上消化管疾病、食管疾病胃部疾病胰腺及胆道疾病药性胃粘膜刺激、 十二指肠疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤胰腺及胆道疾病胆囊肿瘤胆道蛔虫病肝动脉破裂胰腺癌异常胰腺炎药物胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎剂部分感冒药胃部疾病、 消化性溃疡急性胃粘膜病变急性胃炎胃胃

3、粘膜下垂症胃术后出血胃结核息肉扭转a硬化平滑肌瘤食管病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜裂断症(malloyweiss )、 上消化道出血的溃疡周围的小血管充血破裂胃粘膜充血糜牒炎等损伤胃粘膜以及毛细血管胃粘膜分泌量以及粘多糖组成发生变化，胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低消化，损伤血管下垂的胃粘膜嵌顿痉挛到幽门管导致缺血坏死肝硬化、门静脉炎， 门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿瘤压迫门静脉高压肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜牒或撕裂伤组织缺血性坏死、糜牒或溃疡，侵蚀血管出血高碳酸血症及缺氧消化管粘膜糜牒等：血液凝固障碍、毛细血管扩张

4、症、吻合口缝合线渗出等。 上消化道出血的中医病机，湿热内涵，熏烟血络，强迫血行脾胃虚衰，统一摄影失败，血溢脉外情志极度消逝，火在内动，气上-以上原因导致血不循环，血与胃空气相反吐血，血赌肠管可造成便血反复出血，阴血损失和虚火内生最终导致气血衰退，阴阳分离，出现了厩证、脱证。 上消化道出血的临床表现，常见症状(1)吐血和黑便(2)失血性周围循环衰竭(3)氮质血症(4)发热*常见体征*实验室及其检查，(1)吐血和黑便，吐血前通常感觉上腹部不适。呕吐物的颜色：茶色的暗红色-红色血液在胃内停留时间长，在胃酸作用下变成酸性血红蛋白，呈咖啡色的血液在肠管停留时间长，Hb中的铁与硫化物结合，硫化铁沥青样便出

5、血量多而快-血多-暗红色，出血性周围循环出血量和出血速度相关的循环血容量减少静脉回心血量相应的不足心排血量下降引起系列表现：头晕、心慌、出汗、恶心、口渴、无力、黑蒙、晕厥(排便或便后起立时)出血后机体代偿机制：收缩外周血管，增加血管阻力， 减少血管内容积维持有效的出血量过大，出血不止或无法及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧和代谢性酸中毒死亡、氮血症、出血后血液蛋白的分解产物被肠管吸收， 血尿素氮上升导致周围循环衰竭使肾血流暂时减少，肾小球过滤率和肾排泄功能下降的氮积存经补充血容量纠正休克，血容量减少贫血吸收周围循环衰竭血液分解蛋白质以上的原因引起体温调节中枢的功能障碍。上消化道出

6、血的征象是疲劳精神萎缩反应迟钝，谵妄感困倦，昏迷皮肤苍白，湿冷心率快，心音低钝，心尖部有收缩期吹风样杂音，剑突下有压痛，肠鸣音亢进，右上腹部压痛黄疸腹水症在肝胆、实验室及其他检查中一般检查：周围血像大便潜血血小板修订数出血时间血管脆性凝血酶原时间凝血酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功能*胃镜、钡、动脉造影、核素扫描*吞咽、镜面Abbott。 出血病因与部位诊断出血量的推定出血是否止的判定出血程度的分级鉴别诊断重症的指标，出血病因与部位的诊断，是否有病史溃疡性疾病、胃炎、肝炎、肾炎的常见问题。 有酒精依赖症、服药史吗？ 有原因吗？ 根据临床表现初步推断病因和部位，根据临床表现初步推断病

7、因和部位，伴腹痛返酸，出血后疼痛缓解或溃疡消失，还是伴黄疸、腹水、腹壁v曲张肝硬化-V？ 右上腹痛伴黄疸胆囊肿大胆道吗？ 伴吞咽困难的反流性食管炎食管癌？ 伴有出血倾向-血液病？ 肝病？ 尿毒症？ 中年以上，上腹痛，厌食消瘦-胃癌？ 出血量的估算是由血液容量减少引起的周围循环不全引起的出血量20ml粪便潜血试验() 出血量5070ml黑便出血量5001000ml沥青便出血量400ml无症状出血量500ml眩晕无力心慌BP胃内血300ml吐血暗红咖啡色量血压及脉搏和出血量的关系血红蛋白100 小于l，RBC 50%尿素氮8.5mmol/L，血肌酐正常时，出血1000，出血是否停止的判定，下胃管或

8、三腔管对幽门以上的判定可靠地反复吐血便，血便次数频率，黑色暗红，肠鸣亢进。 出血不止Hb，RBC压积持续！ 出血不止的大出血23日后如果BUN也不下降的话，除了损伤肾功能以外，还有可能！ 出血不止治疗后循环功能改善，意识清醒，体力恢复止血，治疗溃疡、胃炎、胃粘膜病变，H2受体拮抗剂第一代：西美替丁第二代：雷尼休第三代：法莫替丁胃质子泵阻断剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑冰盐水洗胃后三腔二囊管压迫止血垂体后叶素应用生长抑扬施加他宁镜下留置治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术、外科手术适应证、多次出血，经内科积极处理后，难以控制胃十二指肠溃疡出血并穿孔、闭塞或癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后选择手术明确癌肿出血诊断，上消化道出血的中医治疗，胃热壅盛肝火为胃脾失统一摄影，上消出血胃热壅盛型，主证：胁腹胀痛，吐血紫暗或通红，大便黑色为漆，口