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文档简介

1、12、病历书写制度，1、医师应严格按照病历书写基本规范的要求书写病历，应使用钢笔书写，并力求流畅、完整、简洁、准确、字迹清晰、工整，不得删除、填写、剪切和粘贴。医生应该签上他们的全名。2.所有病历均应用中文书写，但疾病名称和药品名称除外，无需正式翻译。诊断和手术应按疾病和手术的分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：3.1简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居住地由患者或患者家属的登记室填写。主诉、现在病史、过去病史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗、治疗意见等。应记录在病历上，由医生书写并签字。3.2、间隔时间过长或患者患有与前次就诊不同的疾病。一般来

2、说，检查结果和诊断应与新诊断的患者书写方式相同，并应书写“新诊断”字样。3.3每次诊断应填写日期，急诊病历应增加时间。3.4在请求其他科室会诊时，应在病历中明确填写会诊目的和本科初步意见。3.5受邀会诊医师应在要求会诊的病历上填写检查结果、诊断和治疗意见并签字。3.6门诊病人需要住院检查治疗时，医生应在住院证明上签字并书写，并在病历上注明住院原因和初步印象诊断。3.7门诊医生应负责填写转诊病人的转诊病历摘要。4.病历书写的基本要求：4.1居民应为每一位新入院的患者书写完整的病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居住地、入院时间、记录日期、主诉、目前病史、既往病史、家族史、女性患者的

3、月经史、婚育史、家族史、体检等。4.2写作时力求详细、工整、准确。应在入院后数小时内完成，急诊科应立即检查并填写。4.3住院医师书写病历，主治医师审核、修改并签字。4.4如果病房内有实习医生，也可以由实习医生书写，但需由教学住院医师审核签字，并进行必要的补充修改，住院医师必须书写第一个课程记录。4.5再入院时，应写再入院病历。4.6患者入院后，必须在数小时内对患者进行诊断和分析，并提出诊断和治疗措施，记录在病程记录中。4.7病程记录(病程日志)包括疾病变化、检查结果、鉴别诊断、上级医生的分析和诊疗意见、治疗过程和效果。进行特殊处理的，应当记录实施方法和时间；病程记录应由主治医师记录，上级医师应及时核对，提出同意或修改意见并签字。4.8、家庭或部分疑难疾病的会诊和讨论，应做详细记录。请其他科室医生会诊，会诊医生将填写记录并签字。4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录和术后总结应详细填写在病程记录中或附手术记录单。4.10、所有移交的病人必须由交班医生书写，交班总结应记录在病程中。主治医师应在课程记录中填写阶段总结。4.11对于决定转诊、转专业或转院的患者，主治医师必须写出详细的转诊、转专业或转院记录，并由主治医师审核签字。移交记录应由部门主管审核并签字。4.12、各种检验退货所有在我院进行病理解剖的患者都要有详细的病理解剖记录和病理诊断。死亡病历的讨论也应详

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