2011(压疮)医学护理幻灯片.ppt

1、压疮护理的新进展，田颖，国际NPUAP-EPUAP压疮定义，压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。 这种损伤一般是由于压力或压力的联合剪切力造成的。 一些相关或难以区分的因素也与压疮有关，但这些因素的意义有待进一步阐明，压疮分期、压疮患者易全身感染的因素：人体抵抗力下降的压疮患者由于低蛋白血症、长期营养不良以及原发病的存在，机体免疫功能明显下降。 对疮面处理不当的深疮，引流不畅，残留坏死组织，细菌大量繁殖会引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等，大量细菌繁殖进入血液循环，引起全身感染。 伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻接的骨组织，如果骨组织发炎，细菌容易进入血液循环，波及全身。

2、 长期不能治愈细菌耐药的疮患者，治疗反复，应用的抗生素多，疮面细菌多具有耐药性，细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，临床难以控制感染，容易引起全身感染。 压疮的影响因素、内在因素、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性疾病、年龄、体重、高烧、血管病变、脱水等，外在因素、压力、剪断力和摩擦力、湿气等，诱发因素、坐卧姿势压力经皮肤从浅入深度扩散分布成圆锥形，最大压力在骨突出的周围压力与时间关系的研究表明，低压长时间的压迫对组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管的最大受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa )，最大受压时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤更敏感应激，最初出现变形坏死，萎缩、

3、瘢痕化，感染的组织增加对应激的敏感性。 压疮的危险因素-2.引起剪切力、压疮的第2位的原因是施加在邻接物体的表面，引起反方向的进行性顺畅的移动的力。 身体的同一部位受到不同方向的力的话，就会发生压疮，比起压力更容易发生压疮。 作用于深层，引起组织的相对位移，阻断大区域的小血管供给，降低组织的氧张力，比垂直压力更加危害。 与体位关系密切，发生在深部组织。 实验证明，剪切力持续30分钟可以引起深部组织的不可逆损害。 将受压部位的血管比作自来水管的话，压力会压扁自来水管，剪切力会折弯自来水管，所以剪切力容易切断血流。 压疮的危险因素3 .摩擦力、摩擦力作用于皮肤，易损伤皮肤角质层，增加皮肤敏感性。

4、可以提高局部皮肤温度，使温度上升1，加速组织代谢，使需氧量增加10%。 摩擦力的大小根据皮肤湿气的程度而变化，出少量汗的摩擦力能够干燥皮肤，出大量汗能够降低摩擦力。 床的皱纹不均匀，有尘屑，皮肤潮湿或移动时拉、拉、拉、拉、拉，患者会产生很大的摩擦力。 压疮的三重作用，损伤深层皮肤，损伤表皮，引起皮肤缺血性障碍，压疮的危险因素-4.湿润，Reuler等人报告，湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 湿润皮肤的酸碱度可改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖的常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗出等。 正常皮肤为酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。 压疮护理、缓解压力-应

5、用各种减压方法和设备1，避免局部组织长期压力和摩擦，每2h拍摄一次患者翻身，对浮肿、感觉麻痹等重症患者增加转身次数。卷30度的方法预防压疮，当人体侧卧与床30度时，有利于人体骨突部位的压力分散和血液流动，可降低压疮发生的风险，不损伤皮肤角质层，防止患者身体滑动。 2、电动压疮防治气垫采用交替充放方式，不断改变重症患者的受压点，缩短局部受压时间。 3 .防压疮的冷液垫使用冷液垫，利用垫内的液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少氧气消耗。 传统的预防压疮的燃烧灯目前不主张使用，燃烧灯使局部皮温上升，增加压疮的好发性。 压疮护理、压疮重，为了预防轻微活动的重症患者，应每天进行全范围关节运动，保持

6、关节活动和肌张力，促进肢体血液循环，减少压疮的发生。 指导有效的深呼吸，提高身心舒适指导两上肢的自主旋转、弯曲、伸展等活动，配合下肢的被动髋、膝、踝关节活动，进行相关的弯曲、伸展、旋转等被动活动，开始动作要慢慢放松，每次不到20分钟清洁护理保持床单的清洁、平整、干燥，禁用每天用温水清洗皮肤的刺激性强的洗涤剂。 环境管理病房每天通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液擦拭。 饮食护理营养不良降低皮肤弹性，增加压疮发生的概率，延缓创面愈合和疾病的转归，降低免疫力等。 应根据患者情况调节饮食结构，加强营养支持。 压疮护理、病情观察应严密观察病情变化，准确记录，每次换药评估伤口制定、修改，提高护理质量。

7、 加强责任感护士应加强责任感，提高对压疮危害性的认识，减少护理工作失误导致的压疮发生。 护理工作的重点是同时识别高风险因素，准确预测危险性，采取相应的护理措施。 心理护理通知患者要同情、理解、关心，确立战胜疾病的自信，减少压力和摩擦，配合治疗和护理。 加强护士心理健康，注意心理健康中的“负回归”现象。-疮面的处理和保护，1 .检查溃疡的大小、部位、分期和外观(肉芽组织、坏死痂、腐肉、渗出)后，根据创面的情况选择不同的清创方法清洗创面，用37个温盐水清洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。 2 .对于未破损的水泡，消毒后用无菌纱布保护的大水泡，消毒后抽出水泡内的液体，涂上药膏用无菌纱布保

8、护。 创面大渗出液多者，根据纱布湿润情况，适当增加换药次数。 3、渗出液中脓液较多的创面处理对脓液较多的创面，以橡胶片为底，用生理盐水自上而下反复清洗创面。 清洗比清洗棉球更彻底，用消毒棉球清洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留在伤口内，易引起异物反应，克服了影响组织愈合的缺点。-疮面的处理和保护，4 .创面结痂、结痂下有脓液的压疮护理应先用生理盐水清洗脓液和渗出物，再用生理盐水润湿无菌纱布复盖创面部位，使结痂软化。 从痂皮面的一侧分离去除坏死组织，用生理盐水洗净后，均匀地散布在创面上，照射红外线15分钟，每天照射2次。 5 .创面用氧气治疗用塑料袋复盖创面，牢固地通过小孔给袋内供氧，以氧气流量5

9、6L/min，每次15min，每天2次。 对分泌物多的创面，先清创后用氧气治疗，湿化瓶内加入75%乙醇，氧气通过湿化瓶时可带出部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。 氧疗法利用纯氧抑制创面厌氧菌生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。、-疮面的处理和保护，6 .大量使用婴儿臀围霜和保鲜膜的研究证明，湿性环境有利于创面上皮细胞的形成，创面不经过一般的痂形成过程自然愈合，而且愈合速度比干性环境快10倍。 该方法是密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面涂抹婴儿奶油可以创造湿润环境，复盖保鲜膜形成密闭环境，抑制水蒸气蒸发，有效阻断液体和细菌侵入，迅速创造有利于伤口愈合的湿润环境。

10、 同时，疮伤口湿润环境可以减少保鲜膜与创面的粘连，更换保鲜膜时不损伤肉芽组织和新生上皮组织，减轻创面的疼痛。 7、凡士林能减少皮肤摩擦，起到保护膜的作用，在皮肤上形成封闭性油墨，减少局部皮肤摩擦力和擦伤机会，使汗、尿、便、血等不直接接触皮肤。 压疮的物理治疗和药物应用，1 .压疮伤口湿布1962年温特博士使用保湿敷料证明伤口明显快于接近自然愈合的伤口愈合速度，减少炎症反应及痂皮形成，减少感染危险，减轻疼痛。 2 .卵内膜清创后，用卵内膜复盖，使其与创面平整紧贴，卵膜复盖范围应超过创面1cm。 3、碘伏为新一代广谱、高效、无毒外用消毒杀菌剂，可促进组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、

11、促进软化消散的硬结作用，对黏膜无刺激、无腐蚀性，在局部表面涂抹可形成保护膜，保护创面和周围皮肤，防止细菌直接进入创面促进创面4 .伤口感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞上升，进行伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银或纳米银抗菌调味汁。-压疮的物理治疗和药物应用，5 .胰岛素联合654-2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖利用，促进蛋白质合成，增加微血管灌注，解除654-2血管痉挛，镇痛湿润有利于创面上皮细胞的形成，有利于肉芽组织的生长和创面愈合因此，将胰岛素、654-2混合液润湿创面后，可改善局部循环，促进伤口组织葡萄糖摄取和利用，促进蛋白质合成，减轻疼痛，加

12、快组织生长，缩短压疮愈合时间。 6 .胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮的研究表明，胰岛素具有成纤维细胞的生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。 苯妥英钠可显着增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织的增殖，加快创口愈合。 重症患者压疮是由活动减少和功能障碍引起的潜在的具有较大危害性的并发症，其形成过程快，治疗过程长。 因此，有效的护理干预应严格实行床头更换制度，完全消除压疮的发生，减轻患者的痛苦。 此外，对患者进行心理护理、健康教育等，确保患者自信，配合治疗，早日康复，保证护理质量。、美国护肤规则-参考，评价压疮的危险因素，评价皮肤是否完整及其皮肤动

13、态变化，每2h将床头低于30度，降低身体、床与椅之间接触表面的压力，使身体处于特殊位置，身体不动或滑动，皮肤避免骨头突出部的压迫的透明薄膜敷料：例如3m薄膜、IV3000等水性胶体敷料：例如康奈尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肌肤、德湿可等水凝胶：清创橡胶、洁净、得湿舒等精灵海藻酸钙泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油丝敷料、新型创伤敷料及产品、伤口愈合过程需要选择多种创伤产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中的关键是看调味汁能从伤口中带走什么。 不要被压疮伤口的护理、可疑深部组织损伤、慎重处理表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。 严禁强烈而迅速的清创。 2 .

14、早期使用水胶体涂层材料，可使表皮软化，自溶性清创。 3 .仔细观察伤口的变化。期压疮敷料选择，透明贴敷溃疡渗出液吸收皮肤保护膜，1 .改善局部供氧。 2 .减少摩擦，减轻局部压力。 3 .吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4 .维持适当的温度。 期疮的敷料选择，1 .未破小水疱(直接小于5 mm )2.大水疱(直接大于5 mm )3.真皮层损伤，渗出液多4 .小溃疡，-期疮敷料选择，存在硬痂-外科清创或水胶体敷料渗出液多，黄色破坏泡沫敷料美盐和海藻酸盐等的吸收性敷料纱布和泡沫系敷料和泡沫银敷料(有感染的嫌疑，或者已经感染的伤痕)。 红期伤口：肉芽新鲜，注意保护，根据肉芽生长盐水纱布的湿布促进

15、浸出液，选择海藻酸盐或溃疡膏填充创面纱布或封闭敷料。 疑似感染伤口，使密闭性湿性愈合敷料伤口无效，选择不能分割压疮的敷料，有坏死组织/腐肉、硬痂清创，除去坏死组织，减少感染。 坏死组织的存在：1.影响伤口评价2 .影响肉芽生长3 .影响伤口收缩4 .影响表皮细胞行走5 .促进细菌生长6 .发臭、伤口清洁是基本处理原则。 清创方法：1.外科清创2 .机械清创3 .自溶清创4 .酶解清创5 .蛆清创，1 .无红、肿、浮或渗出的保留干痂。 2 .红、肿、浮或渗时清创。 压疮伤口护理、内层调味汁、清创剂、海藻酸盐、美盐、湿纱布等，溃疡膏、溃疡粉、外层调味汁、银离子调味汁、溃疡贴敷、透明贴敷、泡沫调味汁、溃疡贴敷、透明贴敷、maklebust局部按摩为骨应避免按摩作为各级褥疮的处理。 为了预防压力误区，请尽量缩