主动脉夹层及腹主动脉瘤CTA影像.ppt

1、,主动脉夹层及腹主动瘤CTA影像学,胸主动脉解剖,头臂干,主动脉弓,左颈总,左锁骨下动脉,降主动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,左锁骨下动脉,正面图,侧面图,正常主动脉解剖,解剖异常,正常胸部CT解剖,胸骨切迹层面(纵隔窗),胸锁关节层面（+C）,主动脉弓上层面,主动脉弓层面,气管分叉层面,断层解剖,主动脉疾病分类,狭窄性主动脉疾病 先天性 ：瓣上狭窄 、主动脉缩窄 后天性 ：大动脉炎 扩张性主动脉疾病 真性主动脉瘤 假性主动脉瘤 主动脉夹层,临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛” 主动脉夹层 （aortic dissection, AD） 主动脉壁内血肿（i

2、ntramural aortic hematoma, IMH） 主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer, PAU) 动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断,急性主动脉综合征 （acute aortic syndromes, AAS）,主动脉夹层动脉瘤,主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤,急性期病死率高达22.7%68.0%；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为31%66% 药物治疗只是姑息性疗法，约有20%的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有1/3的人面临病情恶化的

3、危险,夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差,病因和病理生理学,典型AD: 病理改变 ： 中层囊性坏死 内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ 70患者） 遗传因素：Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,分型,De Bakey:Type I Type II Type III,Stanford:Type A Type A Type B,病因和病理生理学,IMH： 发病机制： 主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点： 血肿位于中膜与外膜之间 无内膜破裂，无血流交通 病因：不明确

4、 高血压 主动脉粥样硬化,病因和病理生理学,PAU： 发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜,病因： 高血压 粥样硬化,分期,急性期：2周 亚急性期： 24周 慢性期 ：4周,临床表现,典型表现： 剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛 高血压：部分双上肢血压不同 其它 休克样表现(苍白、冷汗)：3050 晕厥：高血压危象、累及颈总动脉 心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD 分支受累缺血表现： 心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、双下肢缺血等 约5的病人无症状。,辅助检查,心电图: X线平片： 超声心动图： CTA： MRI： 血管造影:,A,敏感性:90%

5、 特异性接近100% 优点： 扫描快，适合急诊患者 多层面、多角度、立体、直观 不足： 不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。,首选检查方法,上世纪60年至80年代首要技术和金标准 不作为首选方法 监测和指导主动脉介入治疗的必要手段,型，降主动脉近段可见内膜破口,AD 的CT征象,真假双腔 内膜片及内膜破口 主要分支受累情况 急症指征 ： 心包积血 胸腔积血,内膜片及内膜破口,.,判断累及分支的真、假腔供血,主要分支受累表现,主要分支受累缺血分型 动力型： 真腔狭窄、塌陷 静力型： 内膜片剥离至分支开口或分支腔内 分支起自假腔； 分支夹层,：动力型；：静力型,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状

6、动脉受累,头臂动脉受累,肋间动脉受累,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。,肾动脉受累,右肾起自假腔,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,型，中等量较高密度心包积液，值u。,急症指征,急症指征,读片要点,高质量的CT图像：前提 主动脉全程扫描：头臂动脉近段双侧股动脉近段 薄层：0.625MM 合适的窗宽、窗位 有断层图像、有标尺,读片要点,升主动脉股动脉的横断图像 真、假腔 内膜破口部位 近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?） 降主动脉内膜破口：勿漏诊 远端破口：腹腔动脉开口部 内膜片：支架两端内膜片完

7、整？ 分支受累情况 测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径,34mmTALENT主动脉覆膜支架,IMH的影像学征象,主动脉壁呈新月或环形增厚，5mm 无内膜片 主动脉管腔:正常 or 轻度受压 内膜钙化移位 壁内血肿厚度动态变化,主动脉弓降部溃疡 ，型 ，左侧量胸腔积液。,PAU的影像学征象,主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿,CT 示：B 型PAU 伴 IMH,不同形态的主动脉壁溃疡,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,病程演变,case1,case2,治疗方法,内科治疗 控制血压 控制左室射血速率 硝普钠 BP100110 mmHg ；受体阻滞剂心率60次/分 对症治疗 镇静止痛，镇咳

8、，控制左心衰 一般支持治疗 防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥 外科手术治疗 A型病变的主要治疗手段 防治主动脉破裂 介入治疗,封堵夹层破口，使假 腔内血流失去交通 降低假腔内压力, 诱 发血栓形成 减少主动脉扩张或破 裂的危险 同时真腔扩大,改善分 支血管灌注,从而稳定 主动脉夹层 主要用于胸降主动脉 夹层Stanford B型的 治疗,置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡,介入治疗,经皮内膜开窗术 1990年Williams首次报道 覆膜支架腔内修复术（ TSGP ） 1991年Parodi等 治疗腹主动脉瘤 1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤 1999年Nienaber与Dake治疗B型主动

9、脉夹层 分支血管支架置入术 针对分支血管受累的静力型和混合型缺血,介入治疗的适应证,推荐I 1B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向 2B型主动脉夹层直径大于5cm或随访增大0.5cm/6月 3B型主动脉夹层腹部或下肢缺血 4B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制 5. 主动脉穿透性溃疡(PAU) 6. 锚定区1.5cm且锚定区正常主动脉直径38cm 7. 髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入 推荐II 8B型主动脉夹层无上述14指征； 9锚定区1.5cm且非左优势型椎动脉； 10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口,介入治疗适应证,B型 PAU 溃疡直径 20mm or

10、深度 10mm 破裂倾向 血流动力学不稳定 动脉瘤形成或夹层形成 单纯IMH： 密切随访,腔内支架手术过程一览,穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导管至升主动脉造影 切开腹股沟小的切口,暴露股动脉,插入导丝 送入导管鞘 送入猪尾导管 分别行腹主、降主、升主动脉造影 选择支架 近端锚定区直径10-20 送入加硬导丝,Talent Device Preparation,送入输送导管,支撑型人工血管植入术操作示意图,收缩压降至100 mmHg以下 释放：稳、准、快,术中肝素化100U/kg。,左锁骨下动脉的处理,近端锚定区（破口距左锁骨下动脉） 1.5 cm 颈动脉造影了解右侧椎动脉、双侧颈内动

11、脉、基底动脉及颅底willis环的完整性，评估能否直接封堵左锁骨下动脉； 对于willis环不完整或椎动脉左优势型，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动血供。,治疗时机的选择,治疗时机： 推荐最好为亚急性期，发病周后 急性期指征： 破裂或破裂倾向 腹部或下肢缺血 剧烈胸痛或高血压药物不能控制,Eggebrecht H, et al. Curr Opin Cardiol 2005;20:477-483.,Type B 急性期介入治疗,急诊介入治疗,夹层的介入治疗,夹层的介入治疗,的介入治疗,同一病例,TSGP术后半年CT示远端PAU消失，IMH吸收,同一病例,腹主动脉瘤,定义,人体腹主动脉的局限

12、性扩张 瘤体最大横径3cm 正常腹主动脉直径：2cm左右 95为双侧肾动脉以下水平,病因,腹主动脉壁动脉粥样硬化 主动脉壁弹力纤维退变 动脉血流的持续冲击 好发部位：腹主动脉远段,流行病学,多见于50岁以上老年人 男性女性 发病率： 欧美地区发病率高：24 （60岁） 国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 破裂后死亡率高 自然病程五年的存活率：19.6,腹主动脉瘤,肾下型腹主动脉瘤,肾周型腹主动脉瘤,临床表现,多数无症状 腹部不适 搏动包块 下肢动脉栓塞 不全肠梗阻表现,检查方法,推荐I 1腹部超声检查 (肾动脉水平下腹主动脉瘤) ； 2CTA； 3MRA； 推荐II 4. DSA( 仅

13、适用于介入治疗病人),测量与支架选择,测量： 肾下腹主直径：21mm H1: 4.5cm H3: 12cm H4a: 15.7cm H4b: 15.7cm 选择支架： 主体24/12 mm 侧支：12mm,治疗方法,内科保守 介入治疗 外科手术,介入治疗的适应证,推荐 1肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平1.5cm； 2. 肾动脉开口下水平腹主动脉直径28mm； 3男性腹主动脉瘤瘤体直径5cm，女性腹主动脉瘤直径4.5cm； 4随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年； 5. 外科手术高危患者； 不推荐 5. 瘤颈过度钙化和附壁血栓 ； 6. 近端瘤颈与瘤体的角度120度； 7. 髂动脉的扭曲角度90度。,介入操作要点,穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影； 测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径； 选择近端直径较瘤颈大20%的覆膜支架；