缺血脑白质病变的研究进展.ppt

1、缺血性脑白质病变的研究进展，天空和医院放射科，脑白质病变(cerebral white matter lesion，WML)是纯影像学描述术语，对健康老人和动脉粥样硬化患者的头部MRI和CT扫描经常发现WML，脑室旁边(PL)Valentine等首次描述了1980年CT看到的白质异常。发病率水平高，可以预测颅内或颅骨外缺血性事件，因此对WML研究的关注度越来越高。WML的发病率，目前国内WML发病率相关大样本研究较少，外国研究报道的发病率也不通过徐璐。2006年，Launer等对1805名6575岁老人(随机从欧洲9个国家提取)进行了抽样调查，结果显示92%的受访者拥有不同程度的WML，发病率

2、随年龄增长而提高。牙齿中，DWML的发现率为92%，PVL的发现率为75.9%。随着人口老龄化的加剧，WML的发现率也在逐渐提高。WML的影像学表现，WML是指脑室旁白或皮层下(叛乱源中心)区域CT扫描显示低密度或磁共振T2加权图像高信号的影像学变化。CT性能，WML的CT显示在脑室旁边区域或叛乱源中心有限制的双面斑点或扩散低密度区域(CT值比正常值高510HU)，边界模糊，不能加强增强扫描。Aharon-Peretz等根据CT显示WML为04级(表1)，表1 Aharon-Peretz等级评分法，0级CT在低密度区域1级外侧脑室全形或嗅觉中同时可见低密度区域2级外侧脑室前角和嗅觉。低密度区域

3、3级沿外侧脑室周围连续低密度区域4级外侧脑室周围和放射。Barkhof和Scheltens认为液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)特别适合老年人群检查，降低灰白色对比度，在低背景信号下WML病灶更加明显。Piguet等认为，T2加权奖在对老年人WML的检查方面与FLAIR相当。Fernando等进行的事后头部MRI研究表明，T2加权成像检查WML的敏感性与组织病理学结果相似。此外，分布式加权成像可以随着新缺血性WML分散度的提高区分新旧病灶。MRI还可以生成高分辨率3D图像，以便进行更详细、更准确的容量分析。MRI中WML的

4、具体表达为1)侧脑室前、后角、放射管异常高信号2)侧脑室周围的棒或环异常高信号3)位于深部或基底节区点异常高信号4)位于脑白质的色片异常高信号5)扩散性病变，异常信号融合分布在大脑白质表2 Fazekas等级评价法，DWML PVL 0级没有1级的点帽(侧脑室前嗅觉)2级开始融合，圆形3级大型薄片融合不规则。扩展到深部白质白质可分为脑室周围的白质和皮层下白质，前者由致密的短电路U字纤维组成，后者由多个长的联合纤维组成，将皮层下结构(如纹状体)与皮层连接起来。白质的血液供应大部分来自于浅脑膜动脉的长穿透支动脉，后者垂直于蛛网膜血管，通过大脑皮层的垂直区域，沿着骨髓纤维进入白质，垂直发送短枝来提供

5、白质。与侧脑室壁相邻的脑白质区域的血液供应由室管膜下动脉的脉络膜动脉或纹状体动脉的末梢分支约15毫米长，与来自大脑表面的血管的结合稀薄或不足。从解剖学角度来看，脑室周围的深部白质主要通过支动脉供血，在脑室壁周围310mm的范围内成为白质区域的动脉分水岭。因此，低灌注时牙齿地区容易发生缺血性变化，出现相应的影像学变化。表3显示了WML的病理变化：表3 WML的病理变化，肉眼观察显微镜观察局部白质病变lacunar，腔内充满215mm液体，边缘不足的神经胶质纤维lacunar周围组织细轴突和其他程度的myelin轻微脱色，未液化的白质内动脉粥样硬化部分激活的星形胶质胶质细胞很少见水草、梭状胶质细胞

6、几乎全部灰质脱色，组织变薄的星形胶质细胞，表面凹凸不平的脑白质部位动脉硬化额叶，顶叶大块U形纤维不侵袭，皮层结构与认知过程的速度和记忆功能有密切关系。 基底核和叛乱源中心集中了大量与学习、记忆、认知功能相关的神经元和纤维，与额叶有广泛的联系，丘脑和边缘系统连接对记忆功能也很重要。白质的组成成分(即突胶质细胞、轴突、水草)很容易缺血。WML的原因和发病机制，WML的确切原因和发病机制还没有完全查明。可能的机制包括缺血、细胞凋亡、血脑屏障破坏、慢性水肿和遗传因素。1.风险因素：高血压和年龄是确定的唯一风险因素。其他因素可能包括胰岛素血症、糖尿病、内皮功能障碍、凝血因子变化、高动态半胱氨酸血症、白天

7、血压波动、脂蛋白E多态性、颈动脉内膜增厚、血管紧张素、缺血性卒中、心脏病历史等，这些因素与WML的发病机制有关。此外，由于全身因素(如心跳停止、麻醉事故、心力衰竭、压迫过度应用)引起的分水岭血流减少也与WML有关。2 .小血管缺血机制：目前被广泛接受的一种茄子观点是WML牙齿脑血管疾病的征兆。深部小血管病变(如小动脉硬化)被认为在WML的发展中起着重要作用。支持WML作为小血管病变的证据包括1)血液供应情况下脑白质地区是边缘地区。由于侧支循环不足，一旦因收缩压力或局部循环障碍，脑血流减少，牙齿地区最容易受损，2)WML在血管危险因素，特别是高血压相关3)病理检查中观察到WML区有小血管病变。小

8、动脉硬化等4)WML患者的血管事件发生率和病死率增加5)白质的组成成分(树突状胶质细胞、轴突、髓鞘)易受牙齿缺血6)WML区域的氧气摄取分数增加，3 .血脑屏障损伤及脑水肿：小血管病变也可能会导致白质区血脑屏障破坏、液体、大分子慢慢泄漏。暂时性脑水肿可能是造成脑白质损伤的进一步原因。持续、反复发作的高血压疾病引起病变白质球液体和大分子蛋白泄漏，增加血管周围的缝隙液体。牙齿过程会降低脑血管的自动调节能力。4.细胞凋亡：凋亡是一种细胞程序性死亡现象。据Brown等透露，凋亡可能参与年龄相关WML的发病机制，病变脑白质区DNA破裂的树突桥细胞数量为附近脑白质的2.5倍，附近皮层的25倍。在WML病理

9、过程中凋亡的作用有待进一步研究。5.遗传因素：WML具有遗传性，但其机制尚不明确。血管紧张素切换酶缺失/插入基因多态性和脂蛋白E等位基因4可能是非血管机制的独立遗传学危险因素，临床表现、WML的林爽症状表现为非特异性、认知功能减退、抑郁症、构音障碍、步态异常、排尿障碍等症状。WML和认知障碍对近年来WML牙齿认知功能影响的多项研究表明，早期WML对横断面研究表明，对WML牙齿总识别功能的影响相对较小。纵向研究表明，WML引起的认知功能下降比Alzheimer病低12倍。只有严重的WML才能引起临床上看起来的认知功能衰退。这些个人需要接受脑小血管病的药物治疗。大多数研究主要通过神经心理学检查进行

10、认知障碍评价。据调查，WML主要是精神运动速度慢，执行能力差。记忆障碍主要表现为记忆力显着下降，方向力，计算力下降。认知功能比很多皮层区域功能懒惰。也就是说，主要依赖于肠联合纤维。这可能是PVL患者认知功能受损的更大原因。PVL与认知障碍及脑室扩大关系明显。这可能是因为与内存、感情、行为等智能相关的三个茄子边循环(内部边循环、纪宁外部边循环和防御循环)都在脑室周围。有人认为，患者的记忆力障碍、感情、行为表现异常，参与WML牙齿痴呆形成过程，可以加速轻微认知障碍患者认知功能的下降。在脑小血管疾病影响的特征领域，扩散性WML的快速进展会导致相应的认知功能衰退，因此，临床试验中WML的进展可以作为衡

11、量血管性认知障碍程度的定量指标。对WML和抑郁症、WML牙齿抑郁症患者的意义还不明确。一些专家认为老年抑郁症与脑血管病理变化介导的皮层下和额叶皮质投射结构功能损伤导致的执行功能下降有关，并提出了“血管性抑郁症”假说。前额叶-纹状体回路被脑血管疾病破坏，抑郁症症状的持续存在和恶化，步态异常，WML的步态异常主要表现在步行能力，跌倒频率，脚跟对脚跟的站立能力。WML患者的步态和前脑认知功能测试发现，脑体(尤其是前半部)萎缩对步态异常的严重性有很大影响。步态异常可能是脑室周围支配下肢下行纤维损伤，也可能是中枢传导时间延长、感觉信息及姿势反射整合障碍造成的，目前WML的确切临床意义还不清楚。以下是最近

12、的研究结果WML和中风，WML是脑白质缺血性中风事件的一些相关。WML容易发生在漏性梗死和深部脑出血患者身上，提示WML漏性梗塞的共同血管位置，即源于浅皮质和浅脑膜动脉的深部髓质动脉侵犯。根据对不同WML的老年人的6年后续观察，点状WML是非缺血性的培养过程，早期融合的WML具有缺血性、性粘性和有害性。前者表明血管周围的间隙扩大，没有严重缺血性损伤，后者符合不完全缺血性损伤的特征，可以在现有微血管病变的基础上转变为真正的梗死。越来越多的证据表明WML和动脉粥样硬化和心脏缺血事件是WML牙齿(亚临床机)动脉粥样硬化的标志。因此，WML也可能与脑外缺血性事件(如心肌梗死)等有关。WML治疗迄今为止，WML没有特异性治疗方法。1.饮食和生活方式：以戒烟和健康的生活方式生活，血压会随着年龄的增长而降低糖尿病风险。2.药物治疗：药物治疗应该集中在积极的控制上，但是已经有WML牙齿的患者，脑血管自动调节功能发生了变化，适应更高水平和更窄区间的糖尿病变化，强烈的降压治疗会加重WML。治疗目标为饭前血糖57.22mmol/L，饭后血糖水平10mmol/L，糖化血红蛋白1.81mmol/L。高脂血症：改变生活习惯和药物治疗时低密度脂蛋白2.59mmol/L(高危人群减少到1.81 mmol/L