肝功能不全(丽) - 副本.ppt

1、肝功能不全 Hepatic insufficiency,主讲教师:陈丽,第一节 概述,一、肝脏疾病的常见病因和机制 （一）生物性因素 （二）理化性因素 （三）遗传性因素 （四）免疫性因素 （五）营养性因素,二、肝脏细胞与肝功能不全 实质细胞肝细胞 肝脏： 非实质细胞肝巨噬细胞、肝星形细胞、 肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞、,肝脏的功能 物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。 分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。 凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。 生物转化: 药物、毒物、激素等。,肝脏细胞损伤,肝功能衰竭(hepatic failure),是肝功能不全的晚期

2、阶段 主要表现:肝性脑病 肝肾综合征,(一)肝细胞损害与肝功能障碍 1、代谢障碍 （）糖代谢障碍,（）蛋白质代谢障碍,、水、电解质代谢紊乱 （）肝性腹水 ）门脉高压 ）血浆胶体渗透压降低 ）淋巴循环障碍 ）钠、水潴留 （）电解质代谢紊乱 低钾血症 低钠血症,胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症黄疸 肝内胆汁淤积,4.凝血功能障碍 5.生物转化功能障碍 (1)药物代谢障碍 (2)解毒功能障碍 (3)激素灭活功能减弱,(二)肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症 1. Kupffer细胞被激活损害肝细胞 （）产生活性氧 （）产生细胞因子:TNF-a、IL-1 （）释放组织因子，启动凝血系统 . Kup

3、ffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症 （）内毒素入血 （）内毒素清除,（三）肝星形细胞与肝纤维化 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,第二节肝性脑病 一、概念、分类与分期 概念继发于严重肝病的神经精神综合征 分类内源性和外源性 分期一期（前驱期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,二. 发病机制,(一) 氨中毒学说 (二) 假性神经递质学说 (三) 血浆氨基酸失衡学说 (四) GABA学说,提出依据,80%的肝昏迷患者血氨升高,肝硬化患者口服含氨药物或进食大 量蛋白质后血氨升高，并出现肝性 脑病症状及脑电图改变,(一)氨中毒学说（ammon

4、ia intoxication hypothesis）,中心论点,肝功能严重受损,尿素合成障碍,血氨水平升高,进入脑组织中氨增多,脑功能障碍,(1) 氨清除,鸟氨酸循环障碍-ATP 酶受损 底物缺乏 门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环,1.血氨增高的原因,(2) 氨产生 肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃 上消化道出血 合并肾衰弥散至肠道的尿素 肌肉产氨,氨对脑组织的毒性作用,.干扰脑的能量代谢 2. 使脑内神经递质含量发生改变 3. 干扰神经细胞膜的正常功能,.干扰脑的能量代谢产生消耗 2. 使神经递质含量改变兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱） 抑制性（谷氨酰胺、氨基丁酸）,3. 氨对神经细胞膜的抑制作用 氨

5、与钾竞争细胞缺钾 干扰神经细胞膜上的钠钾酶活性 抑制神经冲动的形成、传导,提出依据,部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性,用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,（二）、 假性神经递质学说,中心论点,肝功能严重障碍,假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,假性神经递质-结构与正常神经递质极为相似，能与 正常神经递质竞争结合同一受体，但 缺乏或具有 极弱的传递信号的能力，这样的一类由芳香族氨 基酸代谢产生的物质.如:苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,1.脑干网状结构与清醒状态的维持 -脑干网状结构上行激动系统,2. 假性神经递质与肝性昏迷,提出依据,肝性脑

6、病患者支链氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸(AAA)较正常人显著下降,纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善,(三)、血浆氨基酸失衡学说,中心论点,肝功能障碍,门体循环,胰岛素,胰高血糖素,胰岛素 /胰高血糖素,BCAA/AAA,AAA竞争入脑增多,抑制真性神经递质生成,3.血浆氨基酸不平衡的原因,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血浆,血脑屏障,脑,苯丙氨酸 羟化酶,中性氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,5-羟色氨酸,5-羟色胺,色氨酸,脱羧酶,色氨酸羟化酶,FNT 苯丙氨酸 色氨酸,FNT 中性氨基酸 5-羟色胺,FNT,脱

7、羧酶,-羟化酶,4.芳香族氨基酸与肝性昏迷,(四) GABA (-氨基丁酸)学说 1. GABA增高 血中GABA主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道 细菌脱羧酶催化形成。 2.GABA毒性作用-中枢神经主要抑制性神经递质,GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合 氯离子通道开放氯离子进入 神经细胞的静息电位处于超极化状态 突触后抑制肝性脑病。,图1614 突触后膜GABA氯离子复合体,(五)其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 许多蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂肪 酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用,(六）当前的观点综合学说,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,三、肝性脑病的影响因素,氮的负荷,血脑屏障通透性,脑的敏感性,四、肝性脑病防治的病理生理基础,防止诱因 降低血氨：口服新霉素，乳果糖 纠正氨基酸失衡 人工肝 肝移植,第三节肝肾综合征 一、概念继发于严重肝病的肾功能