妊娠滋养叶细胞疾病【医学课件】.ppt

1、妊娠滋养叶细胞疾病、连带部原妇产科钱龄、概念、妊娠滋养叶细胞疾病：源自胎盘绒毛滋养叶细胞的疾病，主要包括葡萄胎、腐蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、罕见胎盘部位滋养叶细胞瘤(GTD)。妊娠滋养叶细胞瘤(GTT):指GTD中除葡萄胎外的所有病变。葡萄胎大部分被认为是滋养层发育异常、系外组织发生的变性结果，不属于肿瘤范畴。葡萄胎：病变范围限制在宫腔内，不侵犯肌层，也不发生转移。侵蚀性葡萄胎：侵犯子宫肌层或其他器官、绒毛结构完整，具有一定的恶性特征。绒毛癌：恶性营养叶细胞失去绒毛结构，分散的子宫肌层或其他器官侵入，恶性程度很高。葡萄胎，定义：一种良性滋养叶细胞疾病，怀孕后胎盘绒毛使细胞增殖，末梢毛变成水泡，水泡

2、用绳子连接起来，看起来像葡萄，也称为水泡状胎块。特征：病变范围仅限于宫腔，不侵犯肌肉层，不转移，有时有恶性倾向，成为恶性营养细胞肿瘤的前兆。发生相关因素、葡萄苔的确切原因还在于地区差异种族因素营养状况和社会经济因素年龄是另一个高风险因素，上次怀孕有葡萄苔史也是危险因素，发生率，明显的地区差异东南亚国家发生率在约500600次怀孕中高一次。欧洲和美国国家降低了约15002000例怀孕中的第一次。我国1978年的统计发生率为0.78，即1238次怀孕中的1次。发病年龄：分娩期间任何年龄的产妇都比初产妇多。发病因素，完全性葡萄胎：染色体是二倍体，其中90%以上为46XX，少数为46XY。染色体基因是

3、父系的来源。也就是说，卵子在原核缺乏或灭活状态下与精子结合发育而形成。(1)经空卵和一倍体精子23X修正，通过自身复制，恢复到二倍体再生长发育，称为空卵受精。(2)两个个性染色体不同的精子(23X和23Y)因公卵受精而被称为双精子受精。发病因素，部分葡萄胎：染色体核心是3倍体，大部分为69XXY或69XXX。(1)正常卵子和双精子受精带来了一组不必要的父母染色体成分。(2)是正常单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合造成的。分类，完全性葡萄胎：整个宫腔布满水泡，胎盘绒毛全部受苦，没有胎儿及其附属物。部分葡萄胎：仅胎盘绒毛中出现水泡状变性，胎儿死亡多，有时妊娠年龄小的活胎或饥饿，特征

4、是极少发生恶变。分类，重复性葡萄胎：占1.1%，病一次，可能发生两次。文献中最高的记录患者一生中发生过18次。习惯性葡萄胎：重复3次以上的葡萄胎。持续葡萄胎：葡萄胎完全排空后，三月、HCG仍保持阳性，没有下降到正常范围。病理，约(肉眼管):葡萄状水泡大小，直径数毫米数厘米，水泡壁薄，透明，包含清澈的粘性液体，绒毛茎相连。水泡缝里充满了血液和凝固。组织学的三个茄子主要特征：滋养叶细胞徐璐不同程度的绒毛间质水肿癫痫内血管消失或极稀薄的无效功能血管，病理，3。滋养细胞增殖是最重要的病理特征，病理III级预测葡萄胎患者的预后。I级：滋养叶细胞的轻度无间隙变化II级：滋养叶细胞的中度或轻度间隙变化III

5、级：滋养叶细胞的重度或重度间隙变化，非典型增生发生。但是最准确的判断方法仍然基于林爽的病态。临床表现，绝经后阴道出血子宫异常增加，软怀孕呕吐子痫前期征兆卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进征，临床表现，1。绝经后阴道出血：最常见的症状发生在97%的患者身上。大部分患者在8-12周内发生不规则阴道出血，间歇开始量少，以后越来越多，经常重复大出血，有时还会自然排出水泡组织，此时出血往往如果不及时处理，甚至会导致休克或死亡。流血时间长，不及时治疗，会导致贫血和继发感染。临床表现，2。子宫异常大，变得柔软。因绒毛水肿及宫腔红细胞，约有2/3患者的子宫比当月正常怀孕子宫大，质地非常柔软。患者子宫大小的三分之一与

6、绝经月一致。有时小于绝经月，水泡退行性变化会导致发展中断。子宫怀孕5个月以上时也不能碰胎体，不能听胎心。3.怀孕呕吐：发生时间通常比正常怀孕发生得早，症状严重，时间长。严重的呕吐发生及不及时纠正会引起水电解质紊乱。临床表现、4。子痫前期的征兆：在怀孕初期开始的阶段(20W)，出现高血压、水肿、蛋白尿等征兆，容易发展为子痫前期。但是自证很少见。5.卵巢黄囊肿：滋养叶细胞明显增殖，产生大量绒毛膜促性腺激素HCG，刺激卵巢卵泡内膜细胞的公牛化，形成称为卵巢黄囊肿的囊肿。其发生率为3050%，双方发生，大小等多种多样。囊肿表面光滑，颜色黄，壁薄，内衬23层牛细胞增多，切面多，囊液清澈。一般不会出现症状

7、，偶尔会因急性扭转而引起急性腹痛。移除轮胎块后，如果HCG水平下降，囊肿可能会自行下沉。临床表现，6。腹痛：葡萄胎平时没有腹痛，葡萄胎迅速生长，子宫迅速膨胀时，会引起下腹部膨胀。葡萄胎间歇性流血前常伴有下腹部隐秘的疼痛，是子宫的阵发性收缩引起的。卵巢黄素化囊肿扭转或破裂也可能出现急性腹痛。7.甲状腺机能亢进现象：约7%的患者出现轻微的甲状腺机能亢进(心慌、气短)，但明显的迹象占2%。葡萄胎切除后，症状迅速消失。因为体内HCG增加，血浆甲状腺激素浓度提高。诊断，1。绝经后质量不规则流血，并伴有严重的早孕反应和20W早期子痫前期症状。双侧卵巢囊肿和甲状腺功能亢进的迹象都支持诊断。2.体：如果子宫异

8、常大、变软、子宫因五月怀孕而变大，就应该考虑没有胎动、没有接触胎体、听不到胎心的话，就应该考虑为葡萄胎。3.如果在血液排出中发现水泡组织，可以确信诊断基本成立。辅助检查，1。超声检查：(1)超声：葡萄苔诊断的重要手段之一，安全、无损伤，可反复检查，准确、方便。正常妊娠45周，可显示怀孕囊，到67周心血管搏动，葡萄胎明显增大的子宫腔内分布的光点和小囊型无回声区，又称“乳舌状”，无胎体和胎盘反射等。(2)超声多普勒检测胎心：正常怀孕6周能听到胎心，怀孕12周后阳性率为100%。在葡萄胎中只能听到子宫血流杂音。辅助检查，2 .绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：正常怀孕怀孕妊娠第6天的滋养细胞形成，开始

9、分泌HCG，6070天达到高峰，急剧下降，34周内略有上升，到产后3转正常。葡萄胎患者血清HCG值总是远高于正常妊娠，不会继续下降。临床上怀疑葡萄苔的时候，应持续测定血清HCG，结合临床表现及其他诊断方法，才能及时诊断。辅助检查，HCG水平测量的常用方法有：(1)尿酶联免疫吸附试验(2)。血液HCG放射免疫测定HCG是全称，至少由7种、1种、2种多肽链组成，免疫学及生物特异性通过链传递，因此HCG具有特异性。正常妊娠HCG分泌峰值与葡萄胎的发病时间相同，因此引起诊断困难，如果能持续测量HCG或与b超检查同时进行，就可以鉴别。辅助检查，3 .流式细胞仪测定：完全葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分葡

10、萄胎为三倍体。其他检查：包括胸部X线、血液例行程序、凝血时间、血型、肝肾功能等。，鉴别诊断，1 .堕胎：有绝经、阴道出血的症状。妊娠试验阳性。没有水泡的组织排出。葡萄胎子宫比同期妊娠子宫大得多，妊娠12周以上的HCG水平仍然很高。b超鉴别。2.双胎妊娠：生长过程缓慢，子宫大，HCG也有点高，但没有阴道出血，可以用b超确诊。3.羊水过多：妊娠晚期羊水2000毫升伴有胎儿畸形，羊水过多无阴道出血，HCG水平正常，b超可以诊断。处理，(a)去除宫腔内容物：确诊后要及时去除宫腔内容物。一般采用吸宫术，可以快速排空宫腔，优点是手术时间短，出血量小。注意：1 .配血以确保静脉通路的开放。2.利用尽可能大的

11、吸管充分扩大宫观，轻轻刮宫，直到子宫缩小。刮水线宫腔内及种植部位组织分别发送病理检查。3.出血很多的时候，可以给你催产素静脉点滴，但是宫口变宽了，宫口不能打开，子宫收缩，必须开始吸入，以免葡萄胎组织进入血管。处理、4。通常一次手术很难清洗，57天后要做第二次刮宫，每次刮都要接受病理检查。现在主张，对于子宫小于怀孕12周的人，应争取清宫清洁。使用抗生素预防术后感染。组织学诊断是葡萄胎的确诊方法。(b)黄素囊肿治疗：囊肿可以自行下沉，一般不需要处理。如果同时转动水龙头，可以在b超或腹腔镜下吸入穿刺吸入液后自然复位。扭转时间延长，血运不良，剖腹产线接受侧附件切除术。治疗，典型案例：96年，传至齐丹牙

12、齿22岁患者，因葡萄胎和牛囊肿蒂罗，损伤当地囊肿切除及小节宫清宫术、术中输尿管膀胱造孔，后来发展为剥蚀性葡萄胎。手术后被送到我们医院，拒绝肺、阴道转移、化疗，回家后，医院发生阴道出血，急诊手术死亡。处理，(3)预防化疗：葡萄太恶变化率1025%，为防止恶变，对高危患者实施预防化疗。1、40岁以上；2.葡萄胎排出前HCG异常上升(100KIU/L) 3，葡萄胎移除后，HCG下降曲线不是进行性下降，而是下降到一定水平后继续下降，或者一直处于高值。子宫明显大于绝经月。5、黄素囊肿直径6.0cm；6、次刮宫仍有营养细胞增生；7、无条件追踪观察。处理，5-Fu，2830mg/Kgd或庆大霉素(放线菌素D

13、)8 10ug/Kgd短药化学疗法12过程，10天内每两周选择一次治疗过程。(4)子宫切除年龄40岁，恶变率比年轻女性高46倍，处理时可以直接切除子宫，保存附件。但是如果子宫大小超过14周，首先要吸出葡萄胎组织，然后切除子宫。如果手术前已经扩散，切除子宫也不能防止恶变。手术后仍需定期随访。随访，葡萄胎患者为高危人群，其随访具有重要意义。通过定期随访，早期发现滋养细胞肿瘤，及时处理。追踪内容：1，HCG定量测定：葡萄苔空后每周一次，直到下降到正常水平。然后每月至少持续一次半年。此后，每6个月可以进行一次随访，共2年。2.每次随访除了必须进行HCG测量外，还要注意月经是否有规律，是否有异常出血，咳

14、嗽，咯血，病灶是否有转移的症状。随访，3，妇产科检查：有无子宫大小和转移性结节。4、为b超选择一定间隔，必要时做X线胸部或CT检查。在奖励机制追踪期间，必须严格选择避孕1年，偏好避孕套，口服避孕药。不要选择宫内节育器，以免混淆子宫穿孔或子宫出血的原因。侵蚀性葡萄胎，定义：葡萄胎组织侵犯子宫肌层或转移到子宫外。以恶性肿瘤行为命名。大部分发生在葡萄胎摘除后6个月内。转移：腐蚀性葡萄泰的毛发可能侵犯子宫肌层、血管或两者。起初局部蔓延，水泡状继续发展侵犯了子宫肌层深部，甚至穿透了近壁，导致腹腔内出血。一半以上的患者根据血液流向远肺、阴道、大脑。病理，约：水泡或血栓可以看到子宫心肌层、血管或其他器官入侵

15、。镜检查：具有绒毛结构，滋养细胞过度增殖或典型增殖的程度不同，具有过度侵蚀能力。病理，北京市协和，将其分为3型。I型：肉眼可见大量水泡，形态看起来像葡萄胎，但侵犯子宫肌层或血洞，几乎没有出血。II型：肉眼可见少量水泡或中度水泡，滋养细胞中度增殖，部分细胞分化不良，组织有出血，坏死。类型III:肿瘤几乎是所有坏死组织和血栓，只有用肉眼仔细观察才能看到几个水泡，个别地通过显微镜找到残留的绒毛，细胞高度增殖和分化，形态上与绒毛癌非常相似。临床表现，1，原发灶表达：(1)最大的症状是阴部不规则出血，大部分出现在葡萄脱胎后6个月内，数量有所不同。(2)妇产科检查：子宫恢复延迟或不均匀增加，排出46周未恢

16、复正常，牛囊肿持续。(3)卵巢公牛化囊肿：由于HCG的持续作用，葡萄胎排空、流产或满月分娩后，两侧或一侧卵巢公牛化囊肿可能会持续。(4)腹痛：肿瘤组织刺穿子宫，会出现腹痛和腹腔内出血的症状，还会接触宫侧转移性肿块。临床表现，2，转移灶表达：症状，体征取决于转移部位。最常见的部位是肺，其次是阴道，宫旁，脑转移很少见。(1)肺转移：咳嗽、角血、X线在肺野外显示一个或多个半透明的圆形影子。(。(2)阴道转移灶：紫色蓝色结节，溃灭后大量出血。(。(3)脑转移：头痛、呕吐、痉挛、偏瘫和昏迷发生，一旦死亡率发生后很高。诊断，病历及临床表现：葡萄流产后6个月内出现典型临床表现或转移灶症状，并可与辅助诊断方法

17、一起确立临床诊断。HCG连续测量：葡萄苔去除后或子宫切除术后8周以上HCG继续高于正常水平，或HCG一度迅速上升到正常水平，或经过定性实验后转换为阴性，临床上排除残留葡萄胎、牛囊肿或再次怀孕，可以诊断为葡萄早期侵犯。诊断，声学检查：B超声可以通过非侵入性检查，早期发现葡萄胎组织侵犯子宫肌层的程度，有助于诊断子宫内滋养细胞肿瘤病灶。宫墙显示出灶性或扩散性强的光点，或光段和黑暗地区之间的蜂窝状病灶，应考虑为腐蚀性葡萄苔或隆起岩。组织学诊断：在子宫肌层或异位转移的切片中，看到绒毛结构或绒毛退化的痕迹，可以确诊为侵蚀性葡萄苔。原发灶与转移灶诊断不一致，只要哪个标本有绒毛结构，就要诊断为葡萄牙侵犯。治疗

18、，化学疗法：以化疗为主，一般可治疗，具体方案如绒癌。手术治疗：病灶位于子宫，化疗无效，可以考虑切除子宫。预后：一般都可以治疗，个别病例可能死于脑转移。随访，林爽痊愈出院后要严密追踪，观察是否有复发。第一次追踪访问可以在出院后3个月，之后每6个月进行一次，之后一年进行一次 5年，以后每2年进行一次。追踪内容集中在奖励机制上。随访期间要严格避孕，化疗中断12个月才能怀孕。绒毛膜癌、概述、绒毛癌是高度恶性肿瘤，早期可通过血液图转移到全身、破坏组织、器官等。绒毛癌有葡萄胎、流产、满月产后和2: 1: 1的发生率。发病年龄：生育年龄的女性也可能发生在绝经后。这是因为营养细胞隐藏在非增殖状态下，隐藏了很多年，以后由于某种因素刺激活跃。绒癌科举死亡率水平很高，随着HCG监测技术的发展和化学治疗的发展，预后发生了很大变化。，病理，绒毛癌大部