关注肺结核PPT课件

1、.,1,关注肺结核,.,2,【概论】,结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病, 可累及全身多个器官。病变发生在肺部，称为肺结核。 排菌病人为重要传染源。 基本病理特征为渗出、增生、干酪样坏死。可 伴空 洞形成。 临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症 状及呼吸道症状。,.,3,传 染 源：为排菌的病人 传 播途径：经飞沫呼吸道传播 易感人群：为抵抗力低下的人体（老人、 儿童、慢性病及免疫缺陷者）,.,4,【病因和发病机制】,一、结核菌：属分枝杆菌 特点： 1. 生长缓慢 增殖一代需1420h，培养：28w 2. 抗酸性 3.抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强 4.菌体结构复杂 主要是类

2、脂质、蛋白质和多糖类（类脂质： 与变态反应有关，蛋白质为PPD主要成份） 5. 多形性 分为人型、牛型、鼠型等种类。,.,5,杀灭TB方法： 1. 阳光曝晒27h； 2. 来苏：512%浸泡212h； 3. 70%酒精：2分钟； 4. 煮沸5分钟 最简单、有效的方法：焚毁带菌的痰纸,.,6,二、影响传染性的因素(细菌的数量、接触的时 间、密 度、环境及个体免疫力） 三、化疗对TB传染性的影响（2W、4W） 四、人体的反应性 （一）免疫反应（主要是细胞免疫） 人体对TB菌的免疫分为先天性和后天性。 后天性：通过：1. 接种卡介苗 2. 感染 过TB菌 （二）变态反应：（型变态反应） 结核菌入侵人

3、体48w后，机体对结核菌及其 代谢产物所发生的敏感反应变态反应,.,7,（三）免疫反应与变态反应的关系,.,8,1. 免疫反应与变态反应常同时存在，但有时亦不 尽平行，一般来说，免疫反应强，变态反应也 强，免疫反应弱，变态反应也减弱。 2. 免疫反应对机体有保护作用，而变态反应既对 机体组织有破坏作用，又对细菌不利。 总之，入侵细菌的数量、毒力和人体的免疫力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和转归。,.,9,（四）初感染与再感染 人体初次感染：局部炎症反应较轻， 但 病变不易局限，易造成全身扩散。 人体再次感染或接种卡介苗后：局部 感染反应强烈，但病变易局限，而不易全 身扩散。 这种机体对

4、结核菌初次和再次感染的不同反应，称为科赫（Koch）现象。,.,10,【肺TB的临床类型】,肺TB的临床类型有： 一、原发型肺TB（包括原发综合征、胸内淋巴TB） 特点： 1. 好发于儿童和初次进城的农民（为第一次感染） 2. 肺部形成浸润灶L管炎肺门淋巴结核（或仅有 肺门淋巴结肿大） 3. 临床症状相对较轻，但易全身扩散 4. X线：病灶呈哑玲状，称原发综合征（或仅有肺门 淋巴结肿大），好 发于上叶底部，中、下叶上部。,.,11,二、血行播散型肺结核： 为各型结核中较严重者 特点： 1. 多由原发型TB发展而来，也可由其他型肺TB或肺 外TB播散而致。 2. 当机体抵抗力弱：细菌一次入血急性

5、血播型肺 TB。 常伴有结核性脑膜炎等。 当机体抵抗力强：细菌多次入血亚急性、慢性血 播型肺TB。,.,12,.,13,三、继发型肺结核： 为肺结核中最常见的一种，为肺内TB复发或肺外TB再次感染而来。 特点： 1. 多见于成年患者； 2. 起病缓慢，症状可轻可重； 3.病灶进展与修复交替 4.X线：病灶多在锁骨上、下，可呈 渗出、干骼坏死、空洞、结核球等样变。,.,14,（1）浸润性肺结核 渗出病变+纤维、干骼、增殖病变 （2）空洞性肺结核 局部渗出、干骼病变基础上形成空洞，壁可厚薄， 多有支气管播散 （3）结核球 干骼病变被纤维膜包裹或干骼空洞阻塞性愈合所 致内有钙化和空洞+卫星病灶，常

6、3cm (4)干骼样肺炎 片状密度 影（+虫蚀样空洞+播散灶）,.,15,（5）纤维空洞性肺TB：（慢迁空洞性TB） 特点： 1. 由于病灶吸收、修复与进展交替，所以临床症状起伏。 2. 患者病程中可长期带菌，为结核病的重要传染源。 3. X线： a. 一侧或两侧，单个或多个厚壁空洞； b. 多伴有明显的支持管播散灶和胸膜增厚； c. 肺组织纤维收缩肺门上提垂柳状影； d. 纵膈患侧移位； e. 代偿性肺气肿出现，若肺组织广泛破坏，功能丧失 毁损肺。 四、结核性胸膜炎（型 TB）：略 五、其他肺外TB,.,16,六、菌阴肺结核 三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核 诊断标准： 1、典型症状及X线

7、表现 2、抗痨治疗有效 3、排外其他肺疾病 4、PPD强阳性 5、痰PCR和探针检测阳性 6、肺外组织病检（+） 7、BAL液中检出TB 8、支气管、肺组织病检为TB,.,17,【肺TB转归】,大多数肺TB可吸收或硬结钙化临床痊愈，尤其是经合理使用抗结核化疗药后，仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病情进展恶化。,.,18,【临床表现】,结核病临床表现多样，需注意不典型结核存在。 一、症状 1. 全身症状 2. 呼吸系统症状 （1）干咳或伴咯少量粘液痰，合并感染粘液或 脓性痰。 （2）约1/3病人有不同程度咯血。 （3）胸痛 （4）重症结核：常有呼吸功能受损R困难、发 绀、甚至呼吸衰竭。,.,1

8、9,二、体征 病灶小或位置较深，多无异常体征，病灶范围较大，就可出现相应体征。 如：浸润性肺结核 干骼性肺炎 肺TB发生广泛纤维化或胸膜增厚等,.,20,【实验室和其他检查】,一、结核菌检查 痰涂片：为确诊肺结核的主要依据。只要痰中找到 结核杆菌，肺结核的诊断就可成立。 （ 痰菌阳性 除帮助诊断外，还表明其病灶是 开放性的， 具有传染性。） 痰培养：更为精确，但通常需26w才能出报告。 聚合酶链反应（PCR）法等： 对快速诊断有帮助，但有假阳性或假阴性,.,21,二、影像学检查 胸部X线检查： 常见的X线表现有： 浸润性病灶 干骼样病灶 好发于肺尖和下叶背段 纤维钙化的硬结病灶 以上病灶可以混

9、合存在。 渗出、干酪性肺炎、干酪样病灶、空洞均提示活动性病变。 增殖性病变、纤维钙化灶和纤维包裹紧密的干酪硬结灶属非活动性病变。 胸部CT,.,22,三、结核菌素（简称结素）试验 为诊断结核感染的参考指标。 PPD：为结核菌素的纯蛋白衍生物 做法：皮内注射1:2000稀释液0.1ml（5IU）于前 臂处 皮肤。 4872h测量皮肤硬结直径。 平均直径 20mm或局部出现水疱、坏死为强阳性）,.,23,强阳性：提示体内有结核病活动，尤其是3岁以下小儿 阳 性：仅表示曾有过TB感染，并不一定现在患病。 阴 性： 1. 没有感染结核 2. 有感染，但在48w内，变态反应尚未建立 3. 应用糖皮质激素

10、等免疫抑制药 4. 免疫力低下者： 营养不良、麻疹、百日咳、 重症结核及各种危重症患者及年老体衰者 5. 淋巴细胞免疫系统缺陷（白血病、L瘤、HIV 等）,.,24,四、其他检查 血常规： 血沉： 酶联免疫吸附试验：（ELISA法） 可检出患者血清中特异性TB抗体， 对TB诊断有参考价值。 支纤镜检查 浅表淋巴结活检：有助于结核的鉴别诊断。,.,25,【诊断】,根据患者的临床表现，结合胸部X线，痰菌检查等，可作出诊断。 注： 1. 痰TB菌检查：不仅是诊断的主要依据，亦是考核疗 效、随访病情的重要指标。 2. 胸部X线检查是早期发现结核的主要方法，也是诊 断结核的必要手段，同时对确定病变的部位

11、、性质 范围、转归等均有重要价值。 肺结核的诊断包括四个程序。即：a. 可疑患者的筛选；b. 是否为肺TB；c. 有无活动性；d. 是否排菌。,.,26,肺TB的记录方式：按分类、部位和范围、痰菌情况、化 疗史书写 一、分型：肺TB分为六型 二、病变范围：按左肺、右肺，上、中、下肺野 记述。 三、痰TB菌检查： 以涂（+）、（-），培（+）、 培 （-） 无痰或未查者要注明“未查”或“无痰。 四、治疗状况记录： （1）、初治 （2）复治,.,27,例如： 继发型肺结核（浸润性） 双上 涂（+） 复治 原发型肺TB 右中 涂（-） 初治 并右上肺不张 糖尿病 胸廓成形术后,.,28,【鉴别诊断】

12、,（一）、肺Ca （二）、大叶性肺炎,.,29,（三）、肺脓肿与空洞性TB鉴别,.,30,（四）、与COPD鉴别,.,31,【治疗】,目前最有效的治疗为化疗，合理的化疗可使病灶痊愈。TB菌全部杀灭。 一、抗TB化学药物治疗 （一）适应症：活动性肺结核 （二）原则：早期、联合、适量、规律、全程使用 敏感药。 （三）常用抗结核药： 全杀菌剂：异烟肼、利福平 半杀菌剂：SM、吡嗪酰胺 抑菌剂：乙胺丁醇、PAS等,.,32,.,33,1. 异烟肼：（H） 优 点：杀菌力强，可口服，价廉，副反应少。 副作用：正常剂量时偶见周围N炎、中枢NS中毒 (抑制或兴奋, 诱发癫痫)，肝功损害等。 常用量：成人：3

13、00mg/日 可胸、腹腔、气管内及iv gtt等给药 2. 利福平（R）：广谱抗生素 优 点：对C内外（A、B、C）菌群均有作用。 副反应：消化道不适，偶有短暂肝功损伤等。 常用量：450600mg/日,.,34,3. 链霉素：（SM）为广谱氨基甙类抗生素 对TB菌有杀菌作用，但对C内的TB菌作用较小。 剂 量：1g/日 im 或2次/w（50岁或肾功不好0.75g） 副反应：第8对颅N损害（眩晕、耳鸣、耳聋、共济失 调），肾功损害，过敏反应。 单用也易产生耐药性。 4. 吡嗪酰胺（Z）： 能杀灭吞噬C内，酸性环境中的TB菌。 剂 量：1.5g/日 副反应：高尿酸血症、关节痛、胃肠反应和肝损害

14、。,.,35,5. 乙胺丁醇（E） 对TB有抑菌作用，与其它药联用，可延缓细菌对其它药物耐药性的出现。 剂 量：0.751g /日 副反应：较少，偶有胃肠不适。 剂量过大球后视N炎、视力 等 参看P52表2 51。,.,36,（四）统一标准化疗方案 分为每日用药方案和间隙用药方案（早期、联合、适量、规律、全程使用抗痨药） 间歇用药方案 优点：减少投药次数，有利于完成化疗，方便病人且减少副作用，效果较每日用药方案好。 用药期间必需 督导用药 （督促病人坚持用药，作好全疗程管理。）,.,37,统一标准化疗方案： （1） 初治涂阳方案：（含初治涂阴有空洞或粟粒型 肺结核） 选用H、R、Z、E组合为基

15、础。 前2个月：强化治疗 后4个月：巩固治疗 举例： 每日用药方案：（1）2HRZE（S）/4HR（每日1次给 药） 间隙用药方案：（2）2H3R3Z3E3/4H3R3（3次/W）,.,38,（2） 初治涂阴方案 每日用药方案 ：（1）2HRZ4HR 间隙用药方案：2H2R2Z24H2R2（全程隔日） 或 2H3R3Z34H3R3 （3次/W） （3）复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间隙用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,.,39,（4）耐药肺结核： 多由于初治化疗不合理，细菌产生继发性耐药 所 致 解决办法 （a）采用全程督导化疗，提高初治涂阳患者治愈

16、率 （b）根据药敏检测，联用两种以上敏感药（强化期 五种、巩固期至少3种），全程督导化疗。 （c）一般在痰菌转阴后，还需继续用药1824个月。 （d）注意同类药间的交叉耐药。,.,40,（五）考核疗效的指标、失败原因及对策 1. 考核指标 （1）痰菌检查+（2）胸部X线+（3）临 床表现对疗效作出判断 2. 化疗失败原因 （1）化疗方案不合理：（主要） （2）细菌耐药 （3）机体免疫力低下等 3. 对策 正确拟定方案，督导病人按原则用药， 停药要由医生决定。,.,41,二、对症治疗 （一）毒性症状 一般在有效抗痨12w后，症状减轻，不需特殊处 理。 但对于重症TB伴高热或大量胸腔积液 卧床休息

17、+补充营养 也可+激素（强的松20mg/日 Qd，12W后减 量） 68w停药 优点：1. 减轻炎症及过敏反应； 2. 促进渗液吸收 3. 减少粘连 * 但必须是在有效抗TB治疗基础上使用激素。,.,42,（二）咯血 小量咯血：卧床休息、消除紧张情绪 咯血量较多： 1. 注意保持呼吸道通畅，防止窒息（患侧卧位， 轻轻将气管内积血咯出） 2. 配血备用 3. 止血药的应用 首先垂体后叶素：510u+2030ml 0.9%N.S iv st，1520分钟，以后1040u+5%G.S.500ml，持续iv gtt 机理：收缩小A，减少肺血流量 但：高血压、冠心病、孕妇忌用,.,43,4. 纤支镜下止

18、血 局部给予止血药或缩血管药，也可气囊压迫止血。 5. 介入治疗：抢救大咯血十分有效 支气管A造影+栓塞血管治疗 6. 反复大咯血，采用上述方法无效手术治疗 窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通畅尤为重要，有窒息征者（胸闷、气憋、发绀、烦燥等），立即采取头低脚高45俯卧位，轻拍背部。 有条件尽快吸出呼吸道血块 必要时气管插管或切开,.,44,三、手术治疗： 肺结核与相关疾病： （1）HIV/AIDS： a.PPD等检查阴性，诊断困难。 b.病情变化快，病灶不易局限。 c.疗效不好，死亡率高。 （2）肝炎：H、R、Z有肝损作用，用药时要注 意。 （3）糖尿病、硅沉着病：,.,45,【肺结核并发

19、症】,1. 脑膜、泌尿生殖系、骨等肺外TB： TB菌入血全身播散。 脑膜TB：剧烈头痛、持续高热、意识障 碍、脑膜刺激征（+） 肾TB：血尿 骨TB：骨痛，寒性脓肿形成 痰液咽入消化道肠TB，已少见,.,46,2. 脓胸、气胸 慢纤空洞型肺TB肺气肿气胸 肺干骼灶破溃致胸腔脓气胸 3. 肺气肿、肺心病 慢纤空洞型肺TB或一侧损毁肺肺气肿、肺心病。 4. 支扩：慢性TB，钎维增生所致，出现咯血。 5. 艾滋病患者易并发TB： 特点：（1）PPD等常为阴性，诊断困难； （2）病情进展快，病灶不易局限； （3）治疗效果不好，死亡率高。,.,47,思考题 1、肺结核的常见临床类型有哪些？它 们 各自是

20、如何形成的？ 2、试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。 3、常用的抗结核药物有哪些？ 4、合理的抗结核化疗原则是什么？试写 出适用于初治涂阳病人的2种化疗方案。,.,48,完,.,49,肺 脓 肿,.,50,【概述】,Lung abscess是由于多种病原菌所引起的肺部的化脓性感染，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。 临床特征：高热、咳嗽、咯大量脓臭痰。多发 生于壮年，男多于女。 典型者X线显肺实质内圆形厚壁空腔，内有含 气液平面，自抗生素广泛应用以来，其发病率 明显降低。 （我科自80年代以来，收住肺脓肿病人）,.,51,【病因和发病机制】,急性肺脓肿的感染细菌，最常来源于上呼吸道和口腔，常为

21、混合感染，包括厌O2，需O2的G+、G球菌和杆菌，其病原菌随a. 感染途径的不同以及 b. 机体的状态不同 而有所区别。,.,52,.,53,根据感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型 一、吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入肺内致病。 常见原因： 1. 全身麻醉，神志昏迷（如脑血管意外） 2. 极度疲劳，受凉等，抵抗力 3. 鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物吸入 特点： 1. 常为单发，其发生与气管的解剖结构和病人的体 位有关。 2. 右肺多见 3. 仰卧位时：上叶后段，下叶背段 坐位吸入时：下叶后基底段 右侧位时：右上叶的前、后段,.,54,二、继发性肺脓肿 为继发于其他疾病所形成的肺脓肿。

22、如：细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、 支气管肺Ca、结核空洞等。 肺部邻近器官的化脓性病变，穿破至 肺也可形成脓肿（膈下、肾周、脊柱 旁脓肿、食管破裂等） 阿米巴肝脓肿可引起阿米巴肺脓肿， 由于肝脓肿好发于肝右叶的顶，穿破 膈肌右肺下叶。,.,55,三、血源性肺脓肿 皮肤感染、骨髓炎、V吸毒所致的感染性心内膜炎等所致的败血症、脓毒血症播散到肺肺脓肿。 特点：两种外周部多发性病变 （病原菌：金葡萄表皮葡萄链球 菌为常见）,.,56,【病理】,细支气管受感染物阻塞 肺组织炎症、坏死、脓肿形成 小血管炎性栓塞 此时镜检见大量中性粒C浸润，伴不同 程度的大单核C。 脓肿与支气管相通 有液平浓腔 向周围扩

23、展，延及邻接肺段 靠近胸膜局限性f 蛋白性胸膜炎胸膜粘连 内压力 张力性脓肿 脓气胸,.,57,急性脓肿经积极抗生素治疗可治愈，但若治疗不彻底，或支气管引流不畅慢性肺脓肿（脓腔周围f 组织增生、脓腔壁增厚，周围细支气管、小血管受累变形或扩张）。 血管瘤的形成为以后反复中、大量咯血埋下了祸根，临床上对36个月仍不能愈合的脓肿，称为慢性肺脓肿。,.,58,【临床表现】,急性肺脓肿，a. 绝大部分起病急骤，出现畏寒、高热，体温3940；b. 伴咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，炎症累及c. 胸膜与呼吸有关的胸痛。 病变范围大者d. 出现气象,同时全身中毒症状明显：精神不振， 纳差、乏力等。 早期治疗不及时

24、，1014天以后：咳大量脓臭痰及坏死组织，痰量可达300500ml/日，伴臭味，提示厌O2菌感染。大量脓痰排出后，T，全身中毒症状，肺脓肿溃破至胸膜腔胸气胸 e. 1/3病人可出现不同程度咯血、偶有中、大量咯血，甚至出现窒息。,.,59,血源性肺脓肿： 多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身中 毒症状，数日或数w后才出现咳嗽、咯痰等， 痰量通常不多，极少咯血。 慢性肺脓肿： 慢性咳嗽、脓痰，反复咯血及发热，持续数w 到数月常伴贫血，消瘦等慢性消耗状态。,.,60,体征：与脓肿的大小和部位有关，病变较小或位 于肺脏深部可无异常体征。 病变初期：可无阳性体征或出现湿罗音 病变发展、实质：实变征，可

25、闻支气管呼 吸音等 出现空腔：出现空瓮音 累及胸膜：磨擦音或胸腔积液征 慢性肺脓肿：常有杵状指（趾），患侧胸廓可塌 陷。 血源性肺脓肿：多无体征。,.,61,【辅助检查】,一、周围血象 急性肺脓肿，WBC，可达2030109/L， NC：8090%以上，核左移，常有中毒颗粒。 慢性肺脓肿：WBC可稍或正常，可有贫血。 二、痰脓液和血的病原体检查 痰液涂片G染色检查、痰培养（包括厌O2、 需O2）+药敏试验，有助于确定病原体及选择 抗生素，脓液培养较痰液更可靠。 血培养：对血源性肺脓肿意义较大，但对原 发性脓肿帮助不大。,.,62,三、X线 吸入性肺脓肿： 早期：化脓性炎症大片致密模糊影，与细菌

26、性肺 炎相似。 脓肿形成浓密炎性影中出现圆形透亮区及 液平 消散期脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小 至消失，残留少许f 条索影。,.,63,慢性肺脓肿： 脓腔壁增厚，内壁不规则，f 组织增生 显著，并有叶收缩，胸膜增厚，纵隔 患侧移位,其他健肺发生代偿性肺气肿。 血源性肺脓肿： 呈多发性，边缘整齐的球型病灶，中 央有空洞及液平。炎症吸收后可能留 有局灶f 代或小气囊。 CT：显示病变更清楚，定位更准确。,.,64,四、纤维支气管镜 有助于明确病因，病源学诊断及治疗。 如：a. 发现异物及时取出； b. 肿瘤的鉴别； c. 吸出脓液+抗生素灌洗等,.,65,【鉴别诊断】,一、细菌性肺炎 早期其症状及X线与肺脓肿相似，但肺炎以肺炎球菌肺 炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰。X线虽呈突变形， 但