妊娠期急腹症

1、.,1,产科急腹症处理,.,2,妊娠期急腹症的分类,妊娠伴随发生的急腹症 妊娠相关联的急腹症 妊娠直接导致的急腹症,.,3,子痫前期肝包膜下出血,蛋白尿定量测定 肝脏的特征性损伤，门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂 子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫 患者脏器的监护,.,4,妊娠子宫破裂,目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂 我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当,.,5,子宫破裂的危险因素： 24个月 子宫单层缝合 子宫T字切口,.,6,妊娠子宫扭转,子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引

2、起扭转。 本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征。,.,7,突发性的下腹部剧痛 急性内出血症状 腹部表现 腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。,.,8,子宫颈位置甚高 阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。,.,9,一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保留可能。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，

3、则应行子宫切除术。,.,10,孕期子宫壁静脉曲张破裂,突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状 外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫壁静脉曲张可能 若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。,.,11,急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊断。积极止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。,.,12,需要及时手术治疗的急腹症,创伤 急性阑尾炎 肠梗阻 消化道溃疡穿孔 自发性内脏破裂,.,13,妊娠合并急性阑尾炎,.,14,妊娠期最常见的外科急腹症 在产前非产科手术的手术病例中约占25% 其发

4、病率与非孕期相同 在妊娠期的三个阶段中发病率相近,.,15,症状和体征,右下腹痛：最可靠的症状 食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性 右下腹压痛（100%）（妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型） 反跳痛（5575%） 腹肌紧张（5065%） 腰大肌症：较少见到 在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微,.,16,影像学检查,超声 正常的阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块 80%敏感性：非穿孔性阑尾炎

5、 28%敏感性：穿孔性阑尾炎 （ Doris et al (meta-analysis). ） 在晚期妊娠时，由于技术困难导致准确率低,.,17,Values are from small study of 45 pregnant pts. Fielding and Chin (2006).,CT 94%敏感性 94%特异性,MRI 100%敏感性 96%特异性,.,18,在症状出现后手术时间延误24小时以上时穿孔的风险高达66% 非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率1.5% 穿孔性阑尾炎： 胎儿死亡率2035% 产妇死亡率1% 局限性腹膜炎可以导致83%的早产宫缩 术后第一周是早产发生率最高的,.,1

6、9,剖腹手术为阴性结果可以高达35%，但仍在可接受范围 瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中，总手术诊断符合率为65%，早妊期手术诊断符合率可达77%，而中孕期为57%。 Cunningham等(2001)强调，即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。 Sharp(1994)总结自19631985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20%30%。,.,20,由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常导致流产或早产。 因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势时应立即手术。,.,21,发生弥漫性腹膜炎时的措施,四代头孢、氨

7、苄青霉素、甲硝唑， 术前吸氧 根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行剖腹产手术 在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气,.,22,有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾手术 手术中阑尾暴露困难 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象 胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者,.,23,急性胆囊炎,.,24,临床表现与非妊娠期相同 只是Murphy征阳性在孕妇不多见。,.,25,超声典型图像,胆囊肿大，轮廓模糊，胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影，甚至于壁周边呈现液性暗带， 胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗区，胆囊腔内透声差， 常伴有结石，以颈部居多，表现为胆囊腔内可见强光团伴声影，改变体

8、位可见移动，颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动，超声莫菲征阳性。,.,26,治疗,既往多数学者主张保守治疗，对短期内反复发作、保守治疗无效，或合并胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。 有急性重症胆管炎应同时探查胆总管并T管引流术。,.,27,目前观点认为行胆囊切除术是胆囊炎治疗的首选治疗方式 妊娠期间胆囊炎的复发率可以高达4492% 减少药物的使用 缩短住院治疗时间 减少继发性胆源性胰腺炎发生的风险 可以减少潜在的威胁生命的并发症的发生：如 穿孔、脓毒症、腹膜炎,.,28,妊娠合并急性胰腺炎,.,29,胆源性：胆汁返流进入胰管引起 原有结石的进一步发展，妊娠期胆囊排空降低 新

9、结石形成，如泥沙样、微小结石、胆固醇结晶 无结石，Oddi氏括约肌张力升高,妊娠AP的常见病因及诊断,.,30,诊断：同时具备3项 发病72h内任何时间，胆红素升高和转氨酶升高 影像学依据(部分妊娠可除外此项) 排除其它病因，HELLP综合症,.,31,高脂血症性 高脂肪饮食史；家族史 雌激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素致血脂升高 TG5.656.8mmol/L；11.2mmol/L极有可能发生AP 预防：只能靠控制饮食；难以采取药物预防,.,32,诊断和鉴别诊断,病史、化验、影像学和手术 病史 既往有无类似发作、油腻饮食、胆结石等 妊娠早期，中上腹部和腰背部酸胀痛 中后期，下腹部和脐周痛疼，大

10、网膜无法局限炎症渗出 恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解！与早孕反应鉴别,.,33,化验 血、尿淀粉酶必备 妊娠存在生理性淀粉酶升高 动态多次连续检查，相对变化值的价值高于绝对值 血钙升高或降低 白细胞急剧升高，HCT升高,.,34,影像学 首选B超观测胆道、腹腔渗液、后腹膜渗液以及胰腺 CT：原则上在妊娠期不予应用；产褥期可 剖腹产手术 乳糜腹水:脂肪乳剂颜色 淡黄色渗液 酱油色渗液,.,35,诊断注意事项 在任一妊娠期内出现腹部疼痛均应高度警惕AP 请外科和消化科医生协助诊断 母体血液动力学异常和胎儿异常，应想到AP,.,36,急性胰腺炎与下述疾病的鉴别诊断 急性胃肠炎：不洁饮食、呕吐后腹痛缓解

11、急性胆囊炎：Murphys征；B超；淀粉酶可升高 腹主动脉瘤：撕裂样痛疼 肠扭转：绞榨性肠梗阻的表现 消化道穿孔：腹部平片,.,37,妊娠相关性胰腺炎的治疗,.,38,胆源性AP处理 分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型 梗阻型和非完全梗阻型：急诊ERCP (48h)或手术(急诊) 手术方式：仅处理胆道问题；胰腺“No Touch” 处理胆石 妊娠期嵌顿的胆总管结石行 ERCP 胆囊结石一般在生产后处理,病因处理,.,39,高脂血症AP：48小时处理 禁食 血脂吸附：聚砜滤器；4小时更换1次 血脂分离：有难度 “五联疗法” 严密随访，定期复查，高危人群至少1月1次查血脂,2020/8/14,.

12、,40,.,41,低血容量和分布性休克 液体大量渗出 容量血管扩张 心脏功能受抑 胰酶和毒素的作用 低氧血症 腹内压升高 回心血量减少,液体复苏:控制性液体复苏策略,.,42,控制性输液 MAP60mmHg 只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率直至心率再次加快 晶体和胶体比值为2:1，两条通路同时输注,第一步：血容量扩充,.,43,血容量扩充达标标准 标准：每4小时评估一次，满足其中2项或以上 MAP 65-85mmHg 尿量1ml/kg/h HR120次/分 HCT 30-35% 达标时间：入院24小时内达到,.,44,方式 胶体和晶体比值逆转为1-3:1；人工和天然。 负水平衡 主动

13、负水：通过自身调节排出过多体液 被动负水：输注胶体+利尿剂或血液滤过 - CVP12mmHg：缓慢负水平衡，控制液体输注速率 - CVP12mmHg时，开 始负水平衡,第二步：调整体液分布,.,45,第三步：液体复苏终点,.,46,一般治疗 禁食、胃肠减压、止酸剂 生长抑素慎用 抗生素：不建议采用，除非胎儿娩出。 处理电解质异常，尤其是低血钙。 会诊制度：及时请消化内、外科和ICU会诊,.,47,妊娠期的处理方法 基本原则：首要目标是保住母体；争取胎儿的存活 胰腺炎分型 MAP(轻型胰腺炎)：非手术治疗，继续妊娠 SAP(重症急性胰腺炎)：即刻终止妊娠；引产、剖宫产根据胎儿孕周决定,.,48,

14、防止泌尿系和生殖系统感染 胆囊(炎症或结石)或胰腺手术 一般在第二个孕期进行 第一和第三孕期不建议进行手术，除非病情恶化。,.,49,中止妊娠的指征：可迅速改善AP 保守治疗24小时无缓解 血液动力学极不稳定，处于或接近休克 MODS：ARDS、AKI；ACS 胎儿宫内窘迫、接近临产期 家属放弃胎儿,.,50,手术方式 首先完成产科手术 上腹部正中切口或倒“V”切口 后腹膜手术：小网膜囊、左右结肠后 留置三腔冲洗引流管 营养性空肠造瘘和胆囊造瘘 不做胃造瘘,.,51,急性肠梗阻,.,52,增大的子宫推挤肠袢，加上以往的粘连，肠管受压或扭转而形成梗阻； 因肠系膜过短或过长，受妊娠子宫推挤而使小肠

15、顺时针扭转发生梗阻。 好发时间为孕中期或孕足月胎头入盆时，或产褥期子宫突然缩小，肠袢急剧移位引发肠梗阻。 妊娠期子宫表面积增大，吸收毒素多，使病情发展更快、更严重。 国外有报道妊娠合并肠梗阻时，孕产妇病死率达10-20，围生儿病死率为30-50”,.,53,超声表现,肠管扩张，肠腔内胀气或肠内容物多，机械性肠梗阻时肠管高度扩张，肠蠕动活跃，可能探及梗阻的原因和部位，麻痹性肠梗阻时肠蠕动减慢或消失。,.,54,急性非绞窄性肠梗阻可在严密观察下保守治疗， 肠梗阻保守治疗最多不应超过1周，如无效应积极手术治疗，早期及时手术处理是最有效的治疗手段。 若观察过程中出现发热、脉速、白细胞计数明显增高及腹膜

16、炎等中毒症状，提示有绞窄可能，均应及时手术治疗。 本病死亡率与不及时诊断、不及时手术和术前准备不充分直接相关。,.,55,胃十二指肠溃疡穿孔,.,56,妊娠并发应激性溃疡临床较为少见。 在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，对胃肠黏膜有保护作用。 而妊娠晚期、分娩期及产褥早、中期，随着乳汁的形成和分泌，胃液分泌随之增加，雌、孕激素水平下降，对胃肠黏膜的保护作用消失，在某些病理因素的作用下可能并发应激性溃疡。 妊娠并发应激性溃疡大出血对母儿生命构成极大威胁，可致患者失血性休克，致各器官功能损害，同时引起脑垂体急性缺血、缺氧、水肿甚至部分坏死，导致垂体功能减退、席汉氏综合征的

17、发生。同时可出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内及新生儿窒息、死亡。,.,57,胃肠道穿孔患者全腹痛伴有板状腹，腹膜刺激征明显。 超声显像仰卧位时可于肝前间隙、右侧卧位可于脾前间隙等处见游离气体，其后方常见多重反射。腹腔积液透声差，可见光点分布。部分破裂处可见混合性包块声像。常伴有肠蠕动减少或消失，肠腔积气等改变。,.,58,治疗,穿孔修补术,.,59,剖腹手术和腹腔镜手术的选择,.,60,剖腹手术,当前仍被认为是优先考虑的手术方式 在合并弥漫性腹膜炎时优先考虑，此时产生并发症的风险低于腹腔镜手术,.,61,腹腔镜手术,在1991年时首次被使用于同时进行胆囊切除和阑尾切除 许多最新研究表明，这项技术对妊

18、娠期合并阑尾炎是安全的，尤其是妊娠中期 当诊断不能明确时，可以帮助鉴别输卵管炎、附件肿块和异位妊娠,.,62,剖腹术引起流产或早产，是由于腹部手术切口疼痛的刺激和手术操作时术中对子宫直接或间接挤压刺激等因素诱发所致。 而妊娠期腹腔镜手术减少了术中对子宫的搬动和刺激而降低了流产率，减少术后用药而降低了镇痛药物对胎儿和母体的呼吸抑制。,.,63,腹腔镜手术基本原则,手术时机尽量选择在妊娠中期（减少手术引起的流产、早产及潜在的胎儿畸形） 推荐使用下肢周期性充气加压（由于气腹和妊娠本身可以加重下肢静脉血液淤积，为预防和降低下肢深静脉血栓的发病） 术中应特别注意监护胎儿及子宫的状态、孕妇血气分析。 气腹

19、的压力应该在812mmHg, 不能超过15mmHg。 术中若需要胆囊造影，应注意保护胎儿，防止放射线对胎儿的影响。 为了减少并发症、缩短手术和CO2 气腹时间，要求有丰富手术经验的手术队伍进行手术。,.,64,手术要点,体位 宜取仰卧位，左倾30度，使子宫向左移位，有利于下腔血液回流，改善胎盘供应 麻醉管理及术中监测 采用气管内插管全麻，常规监测血压、心率、ETCO2 、PaCO2 、SpO2 、气道压、胎心率 穿刺 气腹针穿刺有两个选择：子宫底在脐下4 cm ，可在脐孔进行穿刺，子宫底在脐上时，选择锁骨中线外、肋缘下23 cm 处穿刺。也可使用开放式腹腔镜技术，在直视下进行第一穿刺。 手术后

20、处理 手术结束，尽量排净腹腔内的CO2 ，吸氧至血氧饱和度正常并稳定1 h ；监测胎心胎动；必要时给予保胎或抑制子宫收缩药物。,.,65,妊娠期急性脂肪肝,.,66,1.血常规：外周血白细胞计数升高，可达(15.030.0)109/L 出现中毒颗粒 血小板计数减少 2.血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过200mol/L 血转氨酶轻度或中度升高，ALT不超过300U/L，有酶-胆分离现象 血碱性磷酸酶明显升高，血清白蛋白偏低,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),.,67,3.血糖可降至正常值的l/31/2，是AFLP的一个显著特征 血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值的10倍 4

21、.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),.,68,5.血尿酸、肌酐和尿素氮均升高 尿酸的增高程度与肾功能不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前即存在 6.尿蛋白阳性，尿胆红素阴性 尿胆红素阴性是较重要的诊断之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP 7、影像学检查 B超见肝区的弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形 CT及MRI检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),.,69,鉴别诊断 1.急性重症病毒性肝炎 临床上与AFLP极为相似，特别注意鉴别 血清免疫学检查往往阳性(包括肝炎病毒

22、的抗原和抗体检测) 转氨酶极度升高，往往1000U/L 尿三胆阳性 血尿酸升高不明显 白细胞计数正常 肾功能异常出现较晚 外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞 肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),.,70,鉴别诊断 2.妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高;AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高 妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积，而AFLP的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),.,71,鉴别诊断 3.妊高征肝损和HELLP综合征

23、AFLP的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管的重吸收障碍，导致水钠滞留，出现恶心呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等，类似于妊高征的表现 重症妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍 当妊高征进一步发展，出现HELLP综合征时，其临床表现和实验室检查与AFLP十分相似 临床要重视两者之间的鉴别,妊娠急性脂肪肝 (AFLP),.,72,一般和支持治疗,卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖 注意水电解质酸碱平衡，能量平衡，维生素平衡 实施重症监护，密切观察病情变化 成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果 根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等 禁用有肝、肾损害的药物 防止院内感染,.,73,促进肝细胞再生治疗,促肝细胞生长素注射液(威佳) 适应证 用于亚急性重症肝炎（肝功衰竭早期或中期）的辅助治疗 禁忌证 过敏者禁用 孕妇及哺乳期妇女用药 尚未明确,.,74,保肝降酶,肝得健(Essentiale)-易善复、易善力 天然的胆碱磷酸甘油二酯、B族维生素、烟酰胺、维生素E等 使肝细胞组织再生，协调磷脂与细胞膜组织之间的功能，可使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功能恢复正常化、肝昏迷及继发性肝功