（优质医学）心房颤动.ppt

1、心房颤动,1,概述,临床最常见的持续性心律失常。 成人心房颤动发生率为0.77% 60岁以上发生率为2.04.0% 75岁以上发病率高达8.011.0% 颤动,2,初发,首次出现,阵发性,7d,持续性,7d。自行转复或复律,永久性,不复律,临床表现,房颤分类,3,机制及病因 左房,4,机制及病因,5,临床表现,6,心电图及查体,f波 V1、II,QRS 无规律,节律不齐 强弱不等,7,栓塞事件,来源：左心耳(90%) 非瓣膜性房颤卒中：5% /年，一生1/3,8,0分,抗血小板/不用药,1分,口服抗凝药/抗血小板,2分,口服抗凝药,抗凝治疗,2分：抗血小板治疗安慰剂 口服抗凝药：华法林，新型：

2、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班 INR 2-3 用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INR（证据级别：A）。,总 分,9,终末期CKD或透析的房颤患者，不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群酯或Xa因子抑制剂利伐沙班，由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据（证据级别：C）。 人工机械瓣膜置换的房颤患者，不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯（证据级别：B）,10,风险分层方案CHA2DS2-VASc评分,最高计分9分，计9分时卒中的风险达15.20%,11,高血压（收缩压160 mm Hg）、肝肾功能异常（各计1分）、 卒中史、出血病史

3、或体质、INR不稳定、高龄（年龄65岁）、 服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分， 最高计9分。 评分3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林,出血评分（HAS-BLED评分系统）,12,抗凝治疗,13,对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂。 对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。 严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。,3、抗凝剂的选择,华法林,新型抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班、达比加群）,14,三、心室率控制 I类推荐：阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡

4、啶类钙通道阻滞剂控制心室率（证据级别：B）。血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据级别：B）。 a类推荐：对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的（证据级别：B）。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率（证据级别：B）。 IIb类推荐：只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率110次/分）可能合理（证据级别：B）。 III类推荐：有害：失代偿性心力衰竭患者，不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，由于可导致血流动力学障碍进一步恶化（证据级别：C）。 房颤合并预激的患者，禁用地高辛

5、、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮，由于其可能增加心室反应，并可能导致心室颤动（证据级别：B）。,15,复律 电复律，胺碘酮,01,药物 胺碘酮，比索洛尔，普罗帕酮,02,手术 射频、冷冻消融，迷宫手术,03,节律控制,16,血栓栓塞预防 I类推荐：房扑或房颤持续48小时或以上患者，或房颤持续时间不清者，无论CHA2DS2-VASc评分几分和复律使用何种方法（电复律或药物复律），至少在复律前3周和复律后4周推荐用华法林抗凝（INR2.0-3.0）（证据级别：B）。 a类推荐：房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者，之前3周内未进行抗凝治疗，合理的建议是复律前进行经食道超声检查（TEE

6、），如果左房无血栓（包括左心耳），以及只要TEE前进行抗凝治疗以及复律后维持至少4周，就可以进行心脏复律（证据级别：B）。,17,1、直流电复律 I类推荐：节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试（证据级别：B）。快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律（证据级别：C）。,2、药物复律 I类推荐：氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证（证据级别：A）。 a类推荐：口服胺碘酮

7、是房颤药物复律的一种合理选择（证据级别：A）。除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼（临时服药方法“pill-in-the-pocket”）对院外终止房颤是合理的，只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全（证据级别：B）。,18,维持窦性心律的抗心律失常药物 I类推荐：胺碘酮、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。 使用每种药物治疗前，应该考虑抗心律失常药物的风险，包括致心律失常作用（证据级别：C）。 a类推荐：房颤患者，对治疗心动过速诱发的心肌病，用药物进行的节律控制策略可能有用（证据级别：C）。 IIb类推荐：当药物治疗可减少房颤发作的频率或减轻房颤症状

8、时，以及房颤发作不频繁并能良好耐受时，合理的建议是继续使用目前应用的抗心律失常药物治疗（证据级别：C）。 III类推荐: 有害：当房颤变为永久性时，不应继续使用抗心律失常药物进行节律控制（证据级别：C），包括决奈达隆（证据级别：B）。,19,射频消融,20,I类推荐：有症状阵发性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，则房颤导管消融治疗有用（证据级别：A）。 a类推荐：某些有症状持续性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，则房颤导管消融治疗是合理的（证据级别：A）。有症状阵发性房颤复发的患者，权衡药物和消融治疗

9、的风险和预后后，在抗心律失常药物治疗试验之前，导管消融是最初节律控制策略的合理选择之一（证据级别：B）。 b类推荐：有症状长期（12个月）持续性房颤患者，对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：B）。有症状持续性房颤患者，期望节律控制策略时，在启动I类或III类抗心律失常药物治疗之前，可以考虑房颤导管消融治疗（证据级别：C）。 III类推荐：有害：消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者，不应进行房颤导管消融治疗（证据级别：C）。 导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（a类推荐）,房颤导管消融治疗,21,I

10、Ia类推荐：某些房颤患者，由于其他适应证进行心脏手术时，房颤外科消融手术是合理的（证据级别：C）。 IIb类推荐：某些患者房颤症状严重，其他方法治疗不佳，单纯房颤外科消融手术可能合理（证据级别：B）,外科迷宫手术,22,左心耳封堵术,23,5、上游治疗,a类推荐：左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物治疗是合理的（证据级别：B）。 IIb类推荐：冠脉移植术后，对预防新发房颤的一级预防，他汀治疗是合理的（证据级别：A）。,24,特殊人群患者和心房颤动 1、肥厚型心肌病（HCM） 抗凝治疗适应

11、于合并房颤的HCM患者 IIa类推荐：为防止HCM患者房颤复发，抗心律失常药物治疗可能有用；胺碘酮、或双异丙吡胺联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择（证据级别：C）。 2、合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者 I类推荐：血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复。 ACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林抗凝治疗（证据级别：C）。 3、甲状腺功能亢进症 I类推荐：除非禁忌，房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用-阻滞剂控制心室率（证据级别：C）。不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗

12、剂控制心室率（证据级别：C）,25,4. WPW和预激综合征 I类推荐：房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律（证据级别：C）。 合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率（证据级别：C）。 房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路（证据级别：C）。 III类推荐: 有害：WPW综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能有害，由于这些治疗可使心室率加快（证据级别：B）。,26,5、

13、心力衰竭 I类推荐：射血分数保留（HFpEF）的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率（证据级别：B）。房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎（证据级别：B）。心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（证据级别：B）。 b类推荐：使用-阻滞剂（或射血分数保留的心衰患者用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂）或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮（证据级别：C）。当心率不能被控制以及怀疑心动过速诱导的心肌病时，可以考虑房室结消融（证据级别：C） 6、心脏和胸外手术后 I类推荐：除非禁忌