犬伤培训-狂犬病暴露预防处置.ppt

1、狂犬病暴露预防处置,目录,第一部分,人狂犬病暴露,暴露后的处置,特殊免疫,优质疫苗,第三部分,第二部分,第四部分,第一部分：人狂犬病暴露,狗、猫 -是狂犬病的主要传染源,在我国，狂犬病主要传染源是犬，占90%以上,其次为猫,此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲： 是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,狗,不同性别、不同年龄组人群普遍易感 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末

2、梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,儿童狂犬病的特殊性,发病率高， 15岁以下儿童占发病数的3050 极易被咬伤头面部、颈部及上肢。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能 得到及时处置，所以容易被忽视。,第二部分：暴露后的处置,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下,为什么不是100%,人的 免疫力,尽可能清除致病因素 (消除伤口内的狂犬病毒）,1,尽早彻底地处理伤口,2,在伤口周围使用狂免,尽快提高机体免疫能力 （特异性免疫力）,3,按期全程接种疫苗,伤口处理,狂免使用,疫苗接种,暴露后处置流程,尽早

3、彻底地处理伤口,大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒 肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪） 杀病毒类的制剂,第二部分之一,伤口处理具体方法（1）,首先检查受伤情况并且记录： 特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经， 血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证 用无菌敷料保护伤口 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍 消毒：酒精、碘酒或碘伏消毒伤口四周。,伤口处理具体方法（2）,麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗

4、伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注 清洗，或者扩创从而做到全面彻底,交替至少15分钟,伤口处理具体方法（3）,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱 脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 消毒伤口 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,充分认识伤口处理的重要性,欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病

5、,正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率,伤口内应用的消毒剂,再规范的冲洗也会残留病毒 世界卫生组织意见书（2010年）：、级暴露要用肥皂或洗涤剂充分冲洗伤口（如果可能的话，冲洗15分钟），要用大量的水及时或尽早的充分冲洗咬伤或抓伤伤口。在条件允许的地方，伤口应当涂抹含碘或杀病毒类的制剂,被动免疫制剂 狂犬病免疫球蛋白（RIG） 人狂犬病免疫球蛋白（优先选用） 马狂犬病免疫球蛋白（ERIG） 马源抗狂犬病血清（需先做过敏试验）,第二部分之二,在伤口侵润注射狂免,中和抗体,人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是,狂免在体内代谢图,更加合理的理由：通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度

6、降低伤口内病毒含量，从而,降低 发病率,延长 潜伏期,级暴露者 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,被动免疫制剂适用人群,狂免的注射注意事项（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） 开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,狂免的注射注意事项（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖,狂免的注射注意事项（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射,狂免的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部

7、组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫 制注入血管内,狂免的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,狂免的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,狂免的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,肩胛上肌,肩胛岗,

8、斜方肌,1、背部肌群注射,大腿前外侧,2、大腿前外肌群注射,狂免的注射注意事项（八）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,狂免的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办? 伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗,狂免的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内

9、使用,狂免的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,免疫接种程序,第二部分之三,暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测,暴露后免疫之全程接种程序,“5针法”,“2-1-1”,所有合格疫苗效果都一样、理论上可以互换。为方便追源不建议混用 必须按照国家药监局批准的免疫程序,注意事项,1、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌下缘,伤口,2、健侧注射疫苗,疫苗,疫苗不要注射在伤口一侧，保留伤口部位以进行狂免侵润注射。,3、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注射在大腿前外侧肌群。,伤口,

10、疫苗,疫苗,伤口,狂免侵润,狂免侵润,狂免肌注,4、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的部位（此部分应尽可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清）,建议采用5针程序，尽可能减少疫苗与狂免之间的相互影响。,狂免与疫苗的注射部位要远离，绝对不能使用同一注射器和在同一部位注射。,第三部分：特殊免疫,特殊情况下的免疫,第三部分之一,伤后延误处理时间如何处置 WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理 延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬 病血清？ 注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 延误情况下，疫苗的接种日程？ 疫苗可以

11、按照原来日程注射。,特殊情况下的免疫（1）,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？ 严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 过敏体质者如何进行免疫接种？ 疫苗过敏可换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。 抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射狂免的情况下如何处置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。 疫苗使用过程中注意事项？ 忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等

12、。（2005版国家药典） EPI疫苗联合使用情况下如何注射？ 由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,特殊情况下的免疫（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？ WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。 被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂 犬病疫苗？ 基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。,特殊人群的免疫,第三部分之二,特殊人群的免疫（1）,-儿童,儿童由于发育的不完善，特别是体温的调节，容易在接种后发热，“2-1-1”程序因首针剂量加倍，更易产生高热。

13、建议：采用5针程序。,5针程序并不代表注射后不会发热。,特殊人群的免疫（2）,没有证据证明狂犬病疫苗会对孕妇及胎儿产生危害。也没有证据证明狂犬病疫苗不会对孕妇及胎儿产生危害。 鉴于狂犬病的高死亡性，建议在暴露后接种疫苗。,-孕妇,一定请留下患者本人(或家属)签字的证据备查。,特殊人群的免疫（3）,流动人口的迁移性，决定了他们无法在同一地点完成接种程序，尽管5针程序和“2-1-1”程序的疫苗本质上没有区别，但在法理上并不是所有的5针苗都能按2-1-1程序执行的。 建议按 5针程序处方，以保证在所有的地方都能完成接种而没有法理上的差错。,-流动人口,特殊人群的免疫（1）,-头面部咬伤者； -各种原因未注射被动免疫制剂者; -暴露后就诊较迟者； -免疫反应产生较慢的患者;,由于“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更