重症肺炎护理查房

1、重症肺炎的护理查房,小组成员：刘婷 孙亮亮 张坤 马雪 吴欣欣 朱雅莉 指导老师：储小燕,查房内容,肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位，重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型。,概述,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,病因,病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满

2、炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症和二氧化碳潴留，重症可引起呼吸衰竭。,病理生理,肺炎的分类,按病因分类： 细菌性肺炎：是最常见的肺炎 非典型病原体所致肺炎： 病毒性肺炎： 真菌性肺炎： 其他病原体所致肺炎： 理化因素所致肺炎：,按解剖分类： 大叶性肺炎：致病菌以链球菌最为常见； 小叶性肺炎：致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等； 间质性肺炎：可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起；,肺炎的分类,按患病环境分类： 社区获得性肺炎（CAP）：也称院外获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括所有明确潜伏期的病

3、原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎； 医院获得性肺炎（HAP）：简称医院内肺炎，指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48小时以后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎；,肺炎的分类,症状:初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染 症状，也可突发寒战、高热可达39-40，铁 锈色痰；胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺 样疼痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼 吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁， 亦可发生昏迷。 体征:早期体征不明显，呼吸浅快，严重时出现呼 吸急促，三凹征，鼻翼煽动，口唇青紫；肺部 可闻到中、小湿罗音。,临床表现,血常规：有无白细胞计数升高、中性粒细胞增

4、高及核左移、淋巴细胞升高； 胸部X线检查：有无肺纹理增租、炎性浸润影等； 痰培养：有无细菌生长，药敏试验结果如何； 血气分析：是否有PaO2减低或PaO2升高；,实验室检查,注意事项： 严格执行查对制度和无菌操作原则； 桡动脉穿刺点为前臂掌侧腕关节上2cm、动脉搏动明显处；股动脉穿刺点为腹股沟动脉搏动明显处；新生儿宜选择桡动脉穿刺，因股动脉穿刺垂直进针时易伤及髋关节； 拔针后局部用无菌纱布或砂袋加压止血，以免出血或形成血肿； 血气分析标本必须与空气隔绝，立即送检； 有出血倾向者慎用动脉穿刺法采集标本；,动脉采血的注意事项,我国重症肺炎的诊断标准,意识障碍 呼吸频率 30 次/分，PaO250%

5、 少尿，尿量 20 ml / h 或 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎,重症肺炎的诊断标准,抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节，初始治疗后根据临床反应、细菌培养和药物敏感试验，给与特异性的抗生素（如头孢类，青霉素类等）治疗； 对症和支持治疗：包括祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡、改善营养及加强机体免疫功能等治疗 预防并及时处理并发症；,肺部感染的治疗原则,病史汇报,基 本 资 料,姓名：刘贤梅 女 46岁 住院号：412540 入院时间：2015年2月21日12时46分 入院诊断：1.重症肺炎（白肺形成） 2.急性呼吸窘迫综合征、I型呼

6、吸衰竭 3.电解质紊乱（低钾 、低钠、低氯） 入院基本生命体征：T：39.5 P:107次/分, R:21次/分, BP：145/92mmHg。,病情动态,2.22 11：30,2.21 10：40,因“咳嗽、咳痰、胸闷、发热4天”而入院，憋喘貌，呈急性病容，扶入病房，神志清，并进行相关查体和相关的辅助检查，初步诊断为重症肺炎，给予一级护理，病重，吸氧，无创辅助通气，CAPA 模式，IPAP10cmH2o，氧流量10L/min，心电监护，并给予抗感染治疗、化痰、纠正电解质紊乱，激素冲击治疗。,胸闷、气促仍较为明显，血氧饱和度波动在88%94，动脉血气提示PH7.50，PCO2 33.8mHg，

7、PO2 56.7mmHg，仍进行相关的对症治疗，并严格观察患者生命体征的变化。,病情动态,2.25 11:30,2.23 10：40,患者肺通气和肺换气，有所改善病情存在好转，治疗有效，给予加强营养支持和抗凝治疗，并且积极预防相关的并发症。,动脉血气提示PH 7.478，PCO2 35.9mHg，PO2 44.4mmHg,吸氧浓度81，行气管插管，有氧呼吸机参数设置：容量控制+压力支持模式，呼吸比1：1，呼吸频率18次/分，呼吸末正压10cmH2O，潮气量450ml，,病情动态,3.12 11.00,3.6 9：40,患者停无创，改为二级护理，继续维持治疗,动脉血气提示PH 7.45，PCO2

8、 37.8mHg，PO2 76.9mmHg,吸氧浓度40，血氧波动在95%100%，给予拔管，无创呼吸机参数设置：CPAP模式，呼吸末正压12cm水柱。,3.16 10.00,患者病情好转，给予出院。,查体情况,视诊：憋喘貌，呈急性病容，口唇中度紫绀，咽部无充血，扁桃体不肿大，两侧胸廓对称，呼吸运动对称，呼吸频率明显加快。 触诊：胸壁和肋骨无压痛，未触及包块，两肺语颤和语音传导基本正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛。,叩诊：两下肺叩诊浊音，胸骨无叩痛 听诊：两上肺呼吸音粗，两下肺呼吸音低，两肺可闻及细湿性啰音，无胸膜摩擦音,查体情况,全胸片显示：两肺弥漫性病变,血常规提示：WBC2.0 x1

9、09/L; 血气分析提示：PH7.45，PCO2 36mHg，PO257.4mmHg，（氧和指数100mmHg）,重要辅助检查,治 疗,抗感染：NS100ml+头噻3.0 静滴1/8小时，5%葡萄糖注射液 250ml盐酸莫西沙星0.4静滴1/日,纠正电解质紊乱：复方氯化钠 500ml+Kcl10ml及NS500ml+ 维生素C2g+维生素B6 0.2g，静滴1/日,止咳化痰：NS500ml+氨溴索 60mg静滴1/日,激素冲击:NS100ml+甲强龙40mg 静滴1/12小时,提高免疫力：5%葡萄糖100ml +免疫球蛋白100g静滴1/日,治疗前 治疗后,相关知识扩展,白肺,定义：白肺一般是

10、指的重症肺炎其在X光检查下的表现，肺部显影呈一大片的白色状而得名。形成白肺一般都预示着肺部有-90被炎症所侵润 病因： “白肺”最常见的病因是感染，其次是弥漫性肺泡出血综合症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等 相关治疗： “白肺”病在药物治疗的同时，气道管理、呼吸支持治疗、营养支持及护理治疗、心理疏导同样重要，专家治疗组根据“白肺”的不同类型，提出了保护性肺通气策略，如低潮气量、低气道压、控制过快呼吸频率等、大剂量丙种球蛋白冲击治疗、床旁持续血液净化、积极控制感染、控制并发症及多器官衰竭为一体的综合治疗方法等。,护理诊断护理措施,常见护理问题,气体交换受损： 与呼吸面积减少，换气功能障碍有关

11、。 清理呼吸道无效：与呼吸道痰液过多、粘稠及无力咳嗽有关 体温过高：与肺部感染有关。 营养失调：低于机体需要量 与高热及感染致机体消耗有关,常见护理问题,有皮肤完整性受损的危险 : 与长期卧床、营养缺乏有关 潜在并发症: 重要器官缺氧性损伤 潜在并发症：感染性休克,护理目标,1.患者自述呼吸困难减轻。 2.患者痰液稀薄，易于咳出。 3.病人体温下降，舒适度增加。 4.患者营养得到改善。 5.保护皮肤的完整性，使其不受损。 6.预防及控制感染，及时发现并积极抢救。 7.改善缺氧症状，保护重要器官。,护理措施: (1)病情观察：判断患者I型呼衰伴ARDS，并监测其血氧变化。 (2)保持呼吸道通畅：

12、协助患者清理呼吸道分泌物。 (3)氧疗、机械通气的护理：观察氧疗的效果及不良反应,做 好机械通气的护理。 (4)心理护理：勤巡视，多观察，增加患者安全感。,气体交换受损 ：与呼吸面积减少，换气功能障碍 有关,机械通气的护理,(1)病人监测： 呼吸系统（有无自主呼吸、血气分析等） 循环系统（心律、心率，血压等） 体温、皮肤、粘膜状况。 意识状态（有无减轻或烦躁不安、甚至抽搐） 腹部情况及24小时出入量。 (2)参数及功能的监测： 定时检查呼吸机各项参数是否与医嘱要求 是否一致 如遇报警（气道压过高、过低），查找原因并进行 及时有效的处理。,机械通气的护理,（3）气道管理： 吸入气体的加温、湿化（

13、维持温度32-36 ，相对湿度100%） 吸痰（吸痰前后予高浓度吸氧，一次吸痰时间 15s） 呼吸治疗（雾化吸入糜蛋白酶+庆大+NS、气管内滴少许生理盐水） 气囊充放气（每6-8小时定时放气5-10分钟，充气维持在20-25mmHg） 气管切开护理（每天定时更换，保持辅料清洁干燥） 防止意外发生（妥善固定，防止脱管、移位；及时倾倒管道积水）,机械通气的护理,（4）生活护理：做好口腔、皮肤及排泄护理。 （5）心理社会支持：帮助清醒患者学会用手势及文字表达其需求，以缓解焦虑与无助感，增加人机协调。,清理呼吸道无效 ：与呼吸道痰液过多、粘稠及无 力咳嗽有关。,护理措施: （1）病情观察：观察咳嗽、咳

14、痰情况并与记录。 （2）环境与休息：病室维持适宜温湿度，保持安静。 （3）促进有效排痰：遵医嘱予以雾化吸入，及时吸痰。 （4）用药护理：遵医嘱予以抗生素、止咳、祛痰药 物，并注意观察其不良反应。,体温过高 ：与肺部感染有关,护理措施: (1)病情观察：予一级护理，监测并记录生命体征。 (2)休息与环境：卧床休息，保持病室安静。 (3)饮食：给予流质、半流质饮食，嘱多饮水。 (4)高热的护理：遵医嘱使用温水擦浴及冰袋冷敷物理降温 后又遵医嘱予布洛芬缓释片药物降温。 (5)做好日常生活的护理：大汗后嘱家属及时擦拭更换衣物。,营养失调：低于机体需要量 与高热及感染致机 体消耗有关。,护理措施: （1

15、）制定膳食计划：提供足够热量、蛋白质及维生素的饮食。 （2）增加食欲：做好患者口腔护理，选择合适的烹调方法。 （3）营养支持：遵医嘱通过静脉补充白蛋白、鼻饲百普力等 补充所需的营养物质。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养 缺乏有关,护理措施: (1)患者Braden评分12分，需做好预防压疮的措施。 (2)每两小时翻身叩背，防止局部组织长期受压。 (3)使用气垫床，利用支垫保护骨隆突出。 (4)保护皮肤，床单位的清洁干燥，及时处理排泄物护理。 (5)遵医嘱静脉输入白蛋白，鼻饲等改善营养状况。,潜在并发症：感染性休克,护理措施： (1)病情监测： 生命体征（R、BP、T等） 精神意识状态

16、 皮肤及粘膜（发绀、肢端湿冷等） 出入量（尿量） 辅助检查（血气分析） (2) 感染性休克的抢救配合: 体位：中凹卧位。 吸氧：给予中、高流量吸氧。 补充血容量：快速建立静脉通道，遵医嘱补液。 用药护理：遵医嘱输入多巴胺等血管活性药物。,潜在并发症: 重要器官缺氧性损伤,护理措施： (1)体位、休息与活动：卧床休息，半卧位或坐位。 (2)给氧：较高浓度（FiO250%)吸氧，使PaO2迅速提高到 60mmHg,SaO290%。 (3)促进有效通气：指导病人进行缩唇呼吸等。 (4)用药护理：按医嘱及时有效给药，观察疗效及不良反应。 (5)病情监测：严密监测患者呼吸、循环状况，观察患者液体 平衡状

17、态及实验室检查结果。 (6)配合抢救：备好抢救用品，随时配合抢救。,护理评价,1.患者发绀得以减轻，呼吸频率、深度较前改善。 2.患者痰液较前易咳出，痰量减少。 3.患者体温下降，舒适度较前改善。 4.患者营养较前改善。 5.患者皮肤完好无破损，舒适度增加。 6.患者皮肤完好无破损，舒适度增加。 7.患者缺氧症状得到改善，重要器官损害减轻。,其他护理诊断,1.焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重有关。 2.自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关 3.语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关。 4.潜在并发症：误吸、呼吸相关性肺损伤等。,健康宣教,1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天

18、气变化时及时增减衣物、感冒流行时少去公共场所。 2.减少呼吸道刺激，鼓励病人戒烟、戒酒。 3.保持室内空气清新，定时开窗通风。,戒烟限酒,4.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增加机体抵抗力。 5.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素c,能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富含营养的食物。多吃鱼和蛋富含维生素A,对保持呼吸道的黏膜非常重要,6.教会病人有效咳嗽的方法即痰多难以咳出时，应每2-4小时进行有效咳嗽1次。即先进行数次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽 7.告知病人疾病