护理疑难病例讨论结肠扭转.ppt

1、结肠扭转,护理疑难病例讨论,病例简介 疾病相关知识 护理诊断及措施 健康指导,主要内容,患者 ：姚XX 性别 男 民族 汉族 年龄 72岁 诊断 1.结肠扭转 2.肠梗阻 3.肺部感染 4.胸腔积液 入院时间 20XX年04月04日 22:59,病历简介,病史：患者家属代诉患者于20XX年4月3日中午喂食困难，未予以重视，于4月4日早晨出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，就诊当地医院，检查提示肠梗阻，予以治疗后无缓解，转入上级医院进一步治疗。 既往史：脑萎缩伴全瘫、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病 生命体征： T:36.8 P:120 次/分 R:20次/分 BP：114/84mmHg,病历简介

2、,辅助检查： 实验室检查：白细胞计数：17.2109L,中性粒细胞百分比93.8%，血凝：D二聚体3.86ug/ml,凝血酶原时间14.90秒，肝肾功能电解质:总胆红素35.8umol/L,间接胆红素30.6umol/L，肌酐：140.3umol/L钾：3.3mmol/L,钠145.3mmol/L。 心电图示：1.窦性心动过速。2.T段改变，下壁异常Q波，心电轴右偏。 胸腹部平扫：1.双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，并相邻双肺下叶局限性肺不张。 2.心包积液。 3.乙状结肠扭转，乙状结肠及近端部分肠管明显扩张。,病历简介,患者于4月5日在全麻下行：剖腹探查术+乙状结肠切除术+结肠造瘘术，术中可见腹

3、腔内有咖啡色粘稠脓性液，大网膜及腹腔脏器表面有大量脓苔附着，部分结肠肠管呈暗紫色，部分降结肠、乙状结肠肠管坏死，肠管增粗明显，降结肠、乙状结肠自系膜根部扭转，无法复位，以套挂针刺入增粗的肠管，吸出肠内容物，见扭转肠管坏死，行坏死的结肠切除。 术后患者气管插管未拔除，入EICU行重症监护治疗。,病历简介,术后4月7日给予镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸。 4月8日4月10日开始间断镇静，持续呼吸机辅助呼吸，14.5109L,中性粒细胞百分比77.5.3%。腹部对称，腹部手术切口包扎固定，无出血及渗出，腹部压痛存在，腹部手术切口区有压痛，无反跳痛，造瘘口有黄色便流出，造口颜色发黑，血运欠佳。 4月11

4、日间断脱机呼吸机辅助呼吸，造瘘口有黄色便流出，造口颜色发黑，血运欠佳。 4月13日间断脱机呼吸机辅助呼吸造瘘口排便正常，造口呈黄色，血运欠佳，进食时嘱患者采取半卧位，防止误吸呛咳。,病历简介,4月16日造瘘口有黄色便流出，造口呈黄色，血运可。 4月19日患者一般情况稳定，血液指标大致正常，切口愈合良好可拆线，血钾低于正常，考虑与进食差有关，嘱患者调整饮食，予以高蛋白食品，家属要求拒绝继续治疗，签字出院。,病历简介,结肠扭转是指结肠系膜为轴的部分肠襻扭转和肠管本身纵轴为中心扭曲。 该病可以发生任何年龄，平均发病率40-90岁，是急性低位肠梗阻的原因之一。乙状结肠是最好发的部位，其次是盲肠、横结肠

5、。 结肠的排列酷似英文字母“M”，将小肠包围在内。结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠肠腔最狭细的部位。,疾病相关知识,疾病相关知识,乙状结肠：在盆腔内，位于降结肠和直肠之间，上段较短，称为髂结肠，下段较长，称为盆结肠，长度差异较大，为2070cm；肠管呈“乙”字形弯曲而得名。乙状结肠系膜多较长，活动度大，有时可发生肠扭转，系膜的后面附着于腹后壁，后面有开口向下的乙状结肠间隐窝。,病因： 乙状结肠扭转是最常见的乙状结肠梗阻的病因。前者多见于3060岁之间，20岁以下极少系膜血管不受压，肠壁一般无血供障碍，少数可出现缺血性结肠炎。后者常见于4070岁男性患者，青

6、少年少见，分为非闭袢型及闭袢型。 非闭袢型仅为肠腔狭窄和有1个梗阻点，系膜血管不受压；闭袢型乙状结肠扭转则多见有2个梗阻点，同时系膜血管受压，肠壁血供受障，严重者发生坏死。因此对乙状结肠梗阻的诊断，特别对病因的诊断，有助于临床决定是否手术，并在术前作好充分准备。,疾病相关知识,临床表现： （1）腹痛，多以腹部周边为主，盲肠及升结肠病变腹痛在右下腹和右侧腹部，乙状结肠和降结肠病变腹痛以左下腹左侧腹部为主。 （2）呕吐，出现晚，由于小肠逆蠕动，呕吐物常有粪臭味。 （3）腹胀，多在晚期，乙状结肠、左半结肠梗阻先以腹周围胀、盲肠及升结肠梗阻为表现，如回盲瓣功能好，腹胀以侧腹及以上腹为主。 体征 体检发

7、现腹部胀痛，有压痛、反跳痛及肠型，听诊肠鸣音亢进。,疾病相关知识,乙状结肠造瘘术是将乙状结肠近段移至左下腹壁，形成单口式造瘘。常为永久性人工肛门，也有用作暂时性人工肛门的。 适应症 1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。 2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠袢式造瘘术）。 3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。,疾病相关知识,辅助检查： 1.血白细胞计数 如出现腹膜刺激征和（或）肠坏死，血白细胞计数增高。 2.X线表现 立位腹平片可见扩张肠管内大量气液平存在，卧位腹平片能观察到扩张的结肠，如盲肠扭转也可见小肠积气扩张；但非闭襻性结肠扭转可表现为梗阻以

8、上结肠肠管的扩大，为了明确结肠梗阻的性质而行钡灌肠检查时才能明确诊断。 3.CT 对诊断结肠扭转具有重要意义。盲肠扭转CT下可见盲肠和小肠扩张，有漩涡征；同样乙状结肠扭转在扩张的乙状结肠闭襻下也有系膜的静脉扩张和漩涡征。,疾病相关知识,辅助检查： 4.低压灌肠 如不能灌入300500ml盐水，表示梗阻在乙状结肠的可能。 5.纤维结肠镜 不但可以协助诊断，也是非手术治疗的一种方法。,疾病相关知识,（1）有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流管用关 护理目标：患者保持体液量平衡，表现为血压和心率的稳定，尿量30ml/h。 护理措施： 1.评估患者的体液状况及术后有无出血

9、，包括监测患者面色、皮肤弹性、口干情况、血压、心率、尿量，切口敷料及引流情况等。 2.病人术后有无出血的倾向，立即通知医生给予处理。 3.遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加补液量。 4.准确记录24小时出入量。 护理评价：患者未出现体液不足的症状。,护理诊断/问题,（2）疼痛 与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。 护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保障情绪稳定剂充足睡眠。 护理措施： 1.术后病情稳定协助患者采取相对舒适的卧位。 2.患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。 3.妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉引起疼痛。 护理评价：患者能够配合

10、护士给予缓解疼痛措施的方法。,护理诊断/问题,（3）营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗，进食消化道功能紊乱有关。 护理目标：保证患者正常的营养需要。 护理措施： 1.根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。 2.进食期间遵医嘱给予肠外营养，保证输液通畅，必要时输高营养液。 3.指导患者合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素饮食，有利于伤口的愈合，初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。,护理诊断/问题,（4）潜在的并发症：出血，吻合口漏。 护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。 护理措施： 1.观察患者生命体征变化尤其是心率和血压变化。 2.保持各种引流管通畅，观察引流液的色量性质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。 3.严密观察有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征。 护理评价：患者未出现以上的并发症。,护理诊断/问题,1. 指导患者家属学会和正确的使用造口袋，避免造口袋过紧压迫肠管引起血运障碍。 2.