老年人用药特点与病例分析.ppt

1、老年人用药特点,与病例分析,?,目前我国老年人已达一亿以上。,60,岁以上,者在一些社区已超过人群,14,。对老年人,的医疗保健是社区医院的重要任务,?,根据几年前的资料，国内经卫生行政部门,批准使用的西药已达,4000,余种、中药制剂,5000,余种,?,与此同时，外国药物也在陆续进入中国市,场。一个病人同时使用几种甚至十多种药,的情况已不少见,?,近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参,差混乱,老年人用药易倾向于过多,?,主观原因：,传统观念（无病也需“保健”）,公费医疗影响（不关心价格）,洋保健品（深海鱼油、卵磷脂,）,?,客观原因,年老体弱,可能存在几种疾病,医务人员的问题（“尊重”、不

2、询问、不查体）,?,是否老年人都愿多用药？,某医院统计,?,500,例住院老年患者，平均每人用药,8-9,种,1/3,10,种，最多的,25,种,?,有关统计学资料：药物不良反应的发生率与,同时用药种类多少有明显的关系。如,1981,年,报告了对近万病例的统计（唐镜波）：,?,同时用药种类, 5,不良反应发生率,3.5 %,?,6,10 10.0 %,?,11,15 28.0 %,?,16,54.0 %,?,年龄与发生率：,60,岁,6.3%,；,60,岁,15.4%,?,严峻现状,:,据统计,老年人中同时用药,10,种以上,者占,43.6,，其中,59.1,为不合理用药。,类似报道：,?,同

3、时用药,1,5,种，不良反应发生率,18.6%,同时用药,20,种，不良反应发生率,81.4%,?,20%,的不良反应与用药种类过多有关,?,（基层医生的病例？）,“,药”和“毒”,?,“,药”和“毒”是一个事物的两个侧面,?,药是一种“能量”,?,任何药都不可能完全无毒副作用,?,没有毒的东西就不是药,?,关键在于正确使用,趋利避害,药物的相互作用十分复杂,?,药物相互作用指在同一时间、或在有关,药物的半衰期内使用两种以上药物，其,中一种药会受另一或几种药的影响,?,这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，,饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品,?,相互作用包括：药,-,药作用，药,-,机体作,用（

4、药在机体内的吸收、分布、代谢、,排泄过程中发生的理化改变）及机体对,药的敏感性，从而改变了它的药理或毒,理效应,?,随着药物种类的增多，作用交错，患者同,时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，,值得医务人员以及患者和家属普遍注意,?,医生重视合理用药，是避免不良反应、提,高疗效和提高自己工作水平的重要环节,?,一些表面上看来互不相关的药物或食品，,无论结果使药效降低或增高，如果医生对,它不了解，都会导致意外的不良后果,医务人员的责任,?,首先是自己掌握有关知识,?,然后是认负责地、深入浅出地,对病人做解释工作,?,用药是为了病人健康，,减药,/,停药也是为了病人健康,?,（肾内科：主要任务之一

5、是“停药”）,药代动力学相互作用,只希望有印象，认识其复杂关系,不可能全记住,案例,1,女性，,70,多岁，频发室早,胺碘酮,0.2,2d,后,2w,，出现病窦。收,入院，停药观察,2,月余后血中还能查出该药含量,为什么？,(,一,),吸收,如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，,则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛，,则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复,安），肠蠕动加快而吸收减少。,1,胃肠改变,西米替丁、,H2,受体阻滞剂使,上升，,可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度,降低,3040%,。,2,制酸剂、活性碳及吸附剂,铁、磷酸钙影响四环,素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙

6、胺丁醇及氯丙,醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、,保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响,四环素、奎宁、地高辛吸收,?,3,胃肠蠕动改变,大多数药物在小肠上段吸,收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，,延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使,蠕动加快吸收减少,?,4,，黏膜损伤,细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，,可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广,谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕,药失效，却致地高辛分解代谢缓慢而血药浓,度上升,?,5,食物,可延缓药物吸收过程（总量大多,不变）。阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、,苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道,变,化使溶出度改善。饭后口服抗生

7、素药效大,减,(,至少间隔,1h),。腹泻使缓释剂吸收减少，,避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁,吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收,增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收,（二）蛋白结合率,?,药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状,态，饱和后可被他药置换。有些结合率高,的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲,磺丁脲（结合率,98%,）、抗凝剂华法令,（结合率,99%,），如因他药置换而结合率,降低，则血浓度可骤升,（老年人的血浆蛋白减少）,（三）代谢影响,多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解,解毒），以利自肾排泄,肝内代谢主要通过酶的作用,1,、“酶诱导”,-,耐药,有的药物刺激肝脏产生代

8、谢酶（最大作用在,2-3,周内），酶活性升高使药浓度及药效下,降，临床表现为“耐药”,“酶诱导”举例,?,某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从,未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难,以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自,己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导,剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕,药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍,可能怀孕。,?,常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保,泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等,?,、,666,、烟、酒、环境污染也有酶诱导作用,?,（由此,？）,?,2. “酶抑制”,?,有的药物会减弱肝酶活性，与

9、其他药物合,用时，会相对增强合用药物的作用，延长,其作用时间,?,如西米替丁抑制,5,（,5-,氟脲嘧啶）代谢，,使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉,素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉,素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可,使药浓度升高，致中毒,?,酶抑制速度比酶诱导快，约只需,5,个半衰期,?,3.,首过效应（,）又称第一关卡效应。口服药物在,胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及,肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部,分被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效,降低,?,如阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅,30%,进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流,量，故可减少阻滞剂

10、和利多卡因的首过效应，使,其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他,药的肝脏代谢增加，药效下降,?,非口服药物（舌下,/,皮肤,/,肛门,/,静脉）剂量较小。,?,为什么？,（四）排泄过程的药物相互作用,大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量,可影响药物自肾排除。,1,尿改变,许多弱酸性药在高时为离子化和,不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在,尿内（随尿流排出）。反之，弱有机硷在低,尿中为离子化，故均排泄快,?,2,肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒,与青霉素共用，则前者排出减少，药效增,高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度,上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲,共用，也引起同样后果,?,

11、3,肾血流量改变,?,4,胆汁排泄改变,药效学相互作用：,?,降压药和利尿剂（加强降压）,?,磺胺和增效剂（加强抗菌）,?,异烟肼使苯妥因钠作用增高,?,制酸剂加奶制品导致四环素作用降低,?,华法令加利血平致前者的抗凝作用下降,?,华法令加保太松则前者的抗凝作用增高,?,怎样正确理解说明书,?,有两种不同类型,?,声称毒副作用多的，不一定不好,声称“无毒副作用”的，不一定好,?,要重视毒副反应的发生率,?,要重视剂量、用法和相互作用,老年退行性改变,?,老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的,增龄性改变,?,解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总,量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内

12、部实,质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加,?,由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈,下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看,出，这种下降基本上呈线性。若以,30,岁为身体最,佳功能状态的基点（,100%,），以,60,岁为老年，,以,100,岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,60,岁,100,岁,基础代谢,-,8% -,20%,体液总量,-10% -,25%,心输出量（休息时）,-,20% -,45%,肾血流量,-,30% -,65%,肺功能,-,30% -,70%,肝血流量,-,30% -,60%,以,30,岁为,100%,，随年龄增加，功能降低,老年人的药代动力学特征：,

13、1,，吸收,由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，,可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动,减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可,能使药物吸收的总量增加。其总体结果不一，,依据上述改变中以何者为主而定,2.,分布,一般说，,30,岁时体重中非脂肪成分最高，,其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐,年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉,量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内,分布情况改变，大多数是分布容积减小，,故血药浓度增高。此外，与蛋白质的结合,率也与年轻人不同,3.,代谢,肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除,毒性的器官。,25,岁以后，肝血流量每年减少,0.51.5%,，,65,岁时仅年

14、轻人的,4050%,，,90,岁则仅,30%,。老年人的肝血流量减少，加上,肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易,被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，,容易因过量而中毒,4.,排泄,药物的清除（排泄），除少数通过胆道入肠,随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随,着年龄增高，老年人的肾单位逐渐减少，肾,脏重量也减轻,1020%,，,40,岁以后肾血流量,每年减少,1.51.9%,，,65,岁老年人的肾血流量,仅及年轻人的,4050%,。肾小球滤过率也下降,50%,。这些改变，导致肾功能减退，使药物,清除减慢,案例,1-,结论？,女性，,70,多岁，频发室早,胺碘酮,0.2,2d,后,2w,

15、，出现病窦。收,入院，停药观察,2,月余后血中还能查出该药含量,为什么？,1,，胺碘酮半衰期长,2,，老年人肝血流量,老年人和年轻人药代动力学的差异,（表中括弧内为老年人）,药名,半衰期（小时）,肾清除率（）,美托洛尔,3.5,（,5.0,）,地高辛,51,（,73,）,1.11,（,0.83,）,头孢唑啉,1.57,（,3.13,）,1.11,（,0.57,）,头孢拉定,0.53,（,1.2,）,5.04,（,2.03,）,四环素,3.5,（,4.5,）,青霉素（）,0.55,（,1.0,）,氨苄青霉素,1.5,（,2.67,）,链霉素,5.2,（,8.4,）,地西泮,32,（,74,）,苯

16、巴比妥,71,（,107,）,?,通常，对药品做一期临床试验时，是以青,中年健康人为试验对象,?,二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患,者，但其设定剂量多仍以青中年人为准,?,这种所谓“常用剂量”是否适宜用于老年,人，是一个值得特别注意的问题。否则很,难避免过量中毒,?,阿斯匹林用于抗血小板，虽已是结论性的,意见，但由于冠心病患者中男性大大超过,女性，许多临床研究都主要是从男性患者,中总结出来的，它是否同样适用于女性，,效果及剂量完全相同，尚值得进一步观察,?,同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口,比率小，大多数早已上市、广泛用于临床,的老药，人们的经验也主要从青中年人身,上积累而得。其后也逐

17、渐发现，这些经验,并不完全适用于老年人,关于洋地黄使用剂量问题,?,比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的,急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，,0.25,毫克每天,3-4,次，一般估计,3-4,天达“负荷量”或,“化量”，继以每天,0.25-0.5,毫克维持,?,但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的,老,年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度,（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由,于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使,心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药,是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人,的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除,均减慢，结果是血药

18、浓度增高，引起中毒,?,老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量,就比年轻人约低,35%,，相对缺血。加上心,肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原,本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正,常药效作用即可使其进一步加重。因而，,老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使,用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒,性反应的出现率必将进一步增高,?,鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。,例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛,0.25,毫克每天,2,次,3,天；或每天,3,次,2,天，其后,每天,1,次,0.25,毫克。一周后复诊，再根据病情调,整剂量。多数维持量为每天,0.125,毫克而并非,0.25,

19、毫克。即，其剂量约仅年轻人的,1/2-2/3,?,对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊,观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须,缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充,分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量,?,上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、,胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药,?,地高辛的治疗作用会因十几种药物和药物,以外各种因素与它发生相互作用，而在药,代动力学和药效学上受到各种不同影响,?,几乎可以说，以任何药为中心都可发现它,和许多其他药之间也存在着相互作用。由,此交织出的错综复杂关系，确是一般临床,医生难以完全搞清楚的,案例,2,?,男性,77,

20、岁，持续性房颤，用地高辛,0.125,毫克,/,日维持良好,?,因呼吸道感染用红霉素,3,天出现严重心律失,常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高,?,为什么？,案例,3,?,男性,84,岁，持续性房颤，用地高辛,0.125,毫克,/,日维持良好。门诊医生检查认为心室,率偏快（,114/,分）。给予阿替洛尔（氨酰,心安）,6.25,一次，其后心室率,70-80/,分。,嘱阿替洛尔,3.125,。,?,3,天后，病人因头晕胸闷来诊，心电图示：,窦房阻滞,3-5,秒,?,收入病房,医生有没有错？,案例,4,?,女性,75,岁,胆囊炎,发热,39,C,连续用头孢吡,圬（,4,代头孢）,5,日后，体温正常

21、，但出现,腹泻，,10,多次,/,日，蛋花样便。经治医生仍,不停药,?,对吗？,?,该药特性：极广谱（,G,）肾排泄,?,问题：,1,，是否必须用？,2,，不良反应性质？,?,一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取,得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开,的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该,病人还有其他疾病，还在服用其他什么药,?,例如：因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时的,呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，,致使血压升高；或因胃肠病而用了,H2,受体阻滞剂，,结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在,最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用,多沙唑嗪等2受体阻滞

22、剂而血压降得过低，引起,晕倒。,?,老年人自我感觉较迟钝，主诉较少，易被,医生忽视,?,而药物不良反应又常与病情本身的恶化很,难鉴别,?,事实上，老年人也常是药物相互作用所致,不良反应最易受害的人群。这点，也是社,区医生应时刻牢记在心的,?,社区医生可起的作用？（案例讨论）,老年人用药应注意以下几点：,?,1.,正确诊断,因可能多种病，且临床表现常,不典型；有的疾病无表现，但器官功能已,减退,?,2,，避免使用不必要的药,用药种类能少时,就不要增多，以减少药物相互作造成的复,杂关系；多病并存者，应研究它们之间的,关系，用能兼顾各种疾病的药,?,3.,避免重复使用作用相同或类似的药,同类药有不同的习用名：如地尔硫卓、,硫氮卓酮、恬尔心与合心爽为同一药,相似的药：例如转化剂中的不同制剂，,如卡托普里（开搏通）、依拉普里（悦,宁定、怡那林）贝拉普里（洛丁新）、,培多普里（雅施达）、西拉普里（一平,苏）、福辛普里（蒙诺）,?,商品名：如氨氯地平（络活喜、压,氏达、兰迪）、非洛地平（波依定、康,保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）,?,剂量、剂型、药名不同：如阿司匹,林有,40,、,50,阿司匹林肠溶片,50,益络平、,?,4.,从小剂量开始,根据年龄、体重、肝肾功能及病,情，考虑个体化剂量,?,5.,勤随访、复诊，及时评价疗效，修订方案,?,6.,熟悉所给药物的实际来源、厂家