抗HP治疗的研究.ppt

1、抗hp治疗的对比,四川大学 临床医学院,根除幽门螺杆菌的适应证,根除适应证的新内容,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,个人要求治疗,应经过严格评估: 年龄45岁, 无报警症状者，支持根除治疗; 年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。 在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。,需注意的问题,必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。,现状,各家医院体检项目列入 仍然有以血清抗体为感染评判 C14呼气试验广泛使用 每年重复 建议：选择

2、性检查（内镜前） 摒弃C14，推广C1,国际新共识：Maastricht IV,中国第四次共识,铋剂+PPI+两种抗生素 疗程1014天,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,Helicobacter,2011;16Suppl 1: 87.,p=0.528,来自我国的一项前瞻性、多中心（北京、上海、武汉、广州）、随机对照研究，评估成人中采用序贯疗法与标准10d三联疗法根除Hp的疗效,序贯疗法： 阿莫西林1g+埃索美拉唑20mg bid 前5d; 克拉霉素0.5g+ 替硝唑0.5g+埃索美拉唑20mg bid,后5d 标准三联疗法：阿莫西林1g+克拉霉素0.5g +埃

3、索美拉唑20mg bid 疗程10d,序贯疗法与标准三联疗法相比在我国研究中并未显示优势,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学2007; 12: 531-534,铋剂四联vs 标准三联,Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:79-88.,备注：PPI:质子泵抑制剂；A：阿莫西林1g；C：克拉霉素500mg； T：替硝唑500mg；M 甲硝唑500mg,L:左氧氟沙星; RBC:枸橼酸铋雷尼替丁,国际上新推荐的根除方案,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素,根除治疗共识推荐总结,2014年浙江省Hp

4、学组课题报告,图1 不同方案PP分析根除率比较（平均80.2%）,79.4%,88.3%,78.1%,82.8%,81.7%,80.0%,68.5%,Graham DY, et al. A report card to grade Helicobacter pylori therapy. Helicobacter 2007; 12:275-278,H.Pylori根除治疗 -理想的H.pylori 根除率,影响Hp根除疗效的四大因素,治疗中需注意的问题,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 200

5、7;12:525-530,中国Hp抗生素耐药情况,Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118,北京、上海、广州、武汉（2010）,中国东南沿海地区HP抗生素耐药情况 -浙江、江苏两省8个地区（2010-2012,17731株）,Peng Su et al. Antibiotic Resistance of Helicobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China. Helicobacter 2013,中国东南沿海地区HP抗生素耐药情况 -浙江、江苏（2

6、010-2012,17731株）,左氧氟沙星,克拉霉素,庆大霉素,阿莫西林,呋喃唑酮,Peng Su et al. Antibiotic Resistance of Helicobacter Pylori Isolated in the Southeast Coastal Region of China. Helicobacter 2013,H.pylori耐药原因,滥用抗生素,治疗方案不规范,治疗适应症掌握不严,避免使用Hp耐药的抗生素,临床医师应遵循这样一个原则，即“只用当地对治疗有效的药物”。,Helicobacter pylori treatment in the era of inc

7、reasing antibiotic resistance David Y Graham1, Lori Fischbach2,Gut 2010;59:1143-1153,克拉霉素（CAM）特性,克拉霉素是大环内酯类衍生物 克拉霉素血浆半衰期较长（大约5小时） 克拉霉素抑菌效果依赖于AUC/MIC 克拉霉素耐药与否，可以通过检测位于23 SrRNA 2142、2143点突变进行评估 克拉霉素是CYP3A4和MDR1的强力抑制剂,细菌对抗生素产生耐药的“选择窗”,选择窗,选择窗,克拉霉素 阿奇霉素,周,*MAC指没有抗菌活性的抗生素浓度,浓度（mcg/mL）,Guggenbichler JP, e

8、t al. The influence of macrolide antibiotics on the fecal and oral flora. 1997; 14(Suppl C):17-25,阿奇霉素的耐药“选择窗”克拉霉素的耐药“选择窗”,不同抗生素剂量、时间,时间,时间,喹诺酮类 氨基糖苷类,血浆抗生素浓度,PAE,PAE, -内酰胺类 阿莫西林,根除HP，阿莫西林应多次给药 克拉霉素耐药的HP，每日两次阿莫西林剂量不足,AUC/MIC 峰/MIC,阿莫西林给药方式不同与HP根除率,Furuta T, J Clin Pharmacol. 2014 Mar;54(3):258-66,推荐

9、阿莫西林给药方式,阿莫西林应多次给药（Amoxicillin should be dosed frequently） 阿莫西林 500 mg 4次/日 优于 阿莫西林 1 g 2次/日,抗生素联合用药相互作用,避免：克拉霉素+左氧氟沙星和阿莫西林+米诺环素,治疗中需注意的问题,Gut 1998; 43 (Suppl1), S56-S60.,提升胃內pH值，增加抗生素对幽门螺杆菌的敏感度,PH,8.0,6.0,4.0,生长和分裂,存活/不繁殖,尽管幽门螺杆菌在PH4-8环境下存活，其生长和分裂所需的环境是PH6-8，处于繁殖状态下的细菌对抗生素敏感,PPI在HP根除中的作用,保证抗生素在胃内稳定

10、及保持生物活性 增加胃液中抗生素浓度 延缓抗生素自胃内排空 PPI自身抗HP作用 在中性环境中HP对抗生素更敏感 PPI在HP根除治疗中发挥关键作用！,井冈山共识Hp根除治疗方案,.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组全国幽门螺杆菌研究协作组,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,其他对策,1.联合肠道益生菌制剂？ 2. 联合中药？ 3.新抗生素？ 4.疫苗,小 结,造成Hp根除率下降的原因很多，抗生素的耐药、治疗不规范、CYP2C19基因多