常用穿刺技术培训

1、临床技能模块 常用穿刺技术,胸腔穿刺术 （Thoracentesis） 腹腔穿刺术（Abdominocentesis） 腰椎穿刺术 （Lumbar Puncture） 骨髓穿刺术 （Bone Marrow Puncture）,术前准备,病人准备： 解释操作的必要性和主要流程，缓解紧张情绪，获取配合 签署知情同意书,医生准备： 核实病人身份、病历和辅助检查资料，明确穿刺部位 穿工作服，戴口罩、帽子，洗手 征集助手,物品准备： 穿刺包、消毒用品、麻醉药品、急救药品、医疗废弃物放置等,操作流程,病人选择合适的体位 选择穿刺点并定位 消毒、铺巾 局部麻醉 穿刺 术后整理及记录,胸腔穿刺术（Throac

2、entesis）,特点： 1.密闭不含空气 2.正常人含3-15 ml液体,适应证 1. 明确胸腔积液性质以协助诊断 及鉴别诊断 2. 减轻大量胸腔积液积气对肺或 大血管的压迫，改善呼吸循环障碍 3. 抽出胸腔积脓的脓液，减轻中毒， 药敏试验指导治疗 4. 治疗性胸腔内注药（结核、肿瘤）,禁忌证 1. 不合作的病人 2. 未纠正的凝血疾病 3. 严重呼吸循环障碍 4. 穿刺部位皮肤感染,体位和穿刺点 1. 胸腔穿刺抽气：仰卧高枕位或半坐位； 穿刺点：锁骨中线第2肋间（叩诊鼓音） 2. 胸腔穿刺抽液：反向骑跨坐位， 或仰卧高枕位， 患侧前臂上举抱于枕部； 穿刺点：肩胛下角线第79肋间，腋后线 第

3、78肋间，腋中线第67肋间， 腋前线第5肋间。（叩诊实音或浊音） 3. 包裹性积液和局限性积气，X线或B超定位穿刺点,消毒、铺巾 1. 碘伏（或安尔碘），以穿刺点为中心 由内向外同心圆状消毒，范围直径15cm 2. 戴无菌手套，铺无菌孔巾，固定,局部麻醉 1. 2% 利多卡因 2. 在穿刺点肋间隙的下位肋骨上缘进针，以免损伤肋间血管和神经 3. 先做一皮丘，自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉 4. 边进针边回抽，判断无血管损伤再注射 5. 回抽出胸水说明已进入胸腔，记住进针长度作为胸腔穿刺深度的参考,穿刺抽液 1. 检查胸腔穿刺针（16或18号），管腔通畅 2. 针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭

4、3. 术者一手示、中指固定穿刺部位的皮肤，另一手持胸穿针沿肋骨 上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失， 提示已穿透壁层胸膜穿入胸膜腔。 4. 乳胶管末端接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液 5. 注射器抽满后，先夹闭乳胶管，再卸下注射器 6. 无菌试管收集标本 7. 抽液完毕，夹闭乳胶管，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布,术后整理和记录 1. 标本及时保存、送检 2. 清点整理器械和医疗废弃物 3. 嘱患者卧床休息，观察病人反应 4. 术后记录： 体位、穿刺部位、消毒、麻醉及穿刺过程描述 抽出液体的量、色泽、浑浊度等性状 治疗性穿刺用药的名称及剂量 患者术中及

5、术后一般情况 术后医嘱,注意事项 1. 穿刺前仔细阅读影像学资料，严防穿刺位置错误 2. 操作中密切观察患者反应，如出现胸膜反应，表现为头晕、面色 苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥或连续性咳嗽等现象时， 应立即停止抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml 3. 一次抽液或抽气不应过多、过快 诊断性胸穿：50-100ml 治疗性减压抽液：首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml 脓胸：每次尽量抽尽 4. 两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量大时可每周23次,腹腔穿刺术（Abdominocentesis）,适应证 1. 明确腹腔积液性质，协助诊断 2. 大量腹水严重影响呼

6、吸和循环或引致腹部胀痛时，穿刺放液减轻症状 3. 腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药,禁忌证 1. 肝性脑病或脑病先兆 2. 卵巢囊肿或大月份妊娠 3. 严重肠胀气 4. 躁动不能合作者,体位和穿刺点 1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位 2、穿刺点： 左下腹，反麦氏点，避开腹壁动脉 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺 少量积液，有包裹性分隔时，B超定位穿刺,消毒、铺巾 1. 碘伏（或安尔碘），以穿刺点为中心 由内向外同心圆状消毒，范围直径15cm 2. 戴无菌手

7、套，铺无菌孔巾，固定,局部麻醉 1. 2% 利多卡因 2. 自皮肤至壁层腹膜逐层浸润麻醉 3. 边进针边回抽，判断无血管损伤再注射 4. 回抽出腹水说明已进入腹腔，记住进针长度作为腹腔穿刺深度的参考,穿刺抽液 1. 检查腹腔穿刺针，管腔通畅 2. 针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭 3. 迷路进针：术者一手固定穿刺部位的皮肤，另一手持腹穿针沿45 角斜刺入皮肤进入皮下，斜行移动针头，再与腹壁呈垂直角度刺入 腹腔，有突破感提示已穿透壁层腹膜穿入腹膜腔 4. 乳胶管末端接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液 5. 注射器抽满后，先夹闭乳胶管，再卸下注射器 6. 无菌试管收集标本（常规4m

8、l，生化2ml，细菌培养5ml，病理250ml） 7. 抽液完毕，夹闭乳胶管，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布,术后整理和记录 1. 标本及时保存、送检 2. 清点整理器械和医疗废弃物 3. 嘱患者平卧休息，保持穿刺针孔位于上方，观察病人反应 4. 术后记录： 体位、穿刺部位、消毒、麻醉及穿刺过程描述 抽出液体的量、色泽、浑浊度等性状 治疗性穿刺用药的名称及剂量 患者术中及术后一般情况 术后医嘱,注意事项 1. 穿刺前嘱病人排尿 2. 术中密切观察患者，如出现休克反应，表现为头晕、心悸、恶心、气短、 脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。 3. 放液不宜过快、过多，大量放液后

9、多头腹带加压包扎腹部 诊断学腹穿：50100ml 首次不超过 10002000ml，以后每次不超过30004000ml 肝硬化一次放液不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱 4. 血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液 5. 放液前、后均应测量腹围和生命征，以监测病情变化,腰椎穿刺术（Lumbar Puncture）,适应证 1. 检查脑脊液的性质成分，协助诊断颅内炎症或出血性疾病 2. 测定颅内压力，检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞 3. 颅内出血及炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状 4. 鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等,禁忌证 1. 颅内压明显增高，已有脑疝先兆

10、者 2. 穿刺局部组织有感染 3. 垂危、休克及躁动不能合作者,体位和穿刺点 1. 侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴 腹部，使躯干呈弓形；或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手 挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针,2. 穿刺点: 两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，相当于第 L3L4棘突间隙，也可在下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓 相对较长，穿刺部位可选择L4L5棘突间隙,腰穿包：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管及 5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管等。,消毒、铺巾 1. 碘伏（或安尔碘），以穿刺点为中心 由

11、内向外同心圆状消毒，范围直径15cm 2. 戴无菌手套，铺无菌孔巾，固定,局部麻醉 1. 2% 利多卡因 2. 自皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉 3. 边进针边回抽，判断无血管损伤再注射,穿刺测压、放液 1. 检查腰椎穿刺针，管腔通畅 2. 术者一手固定穿刺部位皮肤，另一手持腰穿针以垂直背部 方向缓慢刺入，成人进针深度约46cm，儿童约24cm 3. 当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。提示针头到 达蛛网膜下腔。此时可将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出 4. 连接测压管与穿刺针，嘱病人双腿稍伸直放松 （正常成人侧卧位脑脊液压力：70180mmH2O，或4050滴min） 5. 撤去测压管

12、，无菌试管收集CSF 25ml送检常规、生化和细菌培养 6. 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布,术后整理和记录 1. 标本及时保存、送检 2. 清点整理器械和医疗废弃物 3. 嘱患者去枕平卧46小时，多饮盐开水 4. 术后记录： 体位、穿刺部位、消毒、麻醉及穿刺过程描述 抽出液体的量、色泽、浑浊度等性状 治疗性穿刺用药的名称及剂量 患者术中及术后一般情况 术后医嘱,注意事项 1. 术中密切观察患者的呼吸、脉搏、面色等，出现异常情况时，应立即停止 操作，并作相应处理 2. 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。推入药 物时，应缓慢边推边回抽，用CSF

13、不断稀释药物，反复多次完成给药 3. 低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加 4. 针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖斜面平行身体长轴 5. 穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常）， 应立即停止放液，静泳注射20%甘露醇250ml,压腹试验： 检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内。用手掌深压患者腹部，脑脊液 压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内,压颈试验（Queckstedt）： 检查椎管内是否存在梗阻。先做压腹试验。再用手指压迫一侧颈静脉 10-15秒后放松，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。 如脑脊液压力迅速上升10

14、0200 mmH2O以上，解除压颈后又迅速下降至 初压水平，表示蛛网膜下腔通畅；如压颈时压力不上升（完全梗阻），或 上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性，说明在穿刺部位以上 有椎管梗阻；如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正 常，提示梗阻侧的横窦闭塞。 颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁作压颈试验。,骨髓穿刺术（Bone Marrow Puncture）,适应证 1. 外周血三系异常及其相应临床症状，需要排除造血系统疾病 2. 骨髓病原体培养、涂片，查找某些传染病或寄生虫病（如疟疾及黑热病 ） 3. 网状内皮系统疾病的诊断 4. 恶性肿瘤怀疑骨髓转移者,禁忌证 血友病及穿刺

15、部位有感染及皮肤病者,体位和穿刺点 1. 侧卧位、仰卧位或俯卧位 2. 穿刺点： 髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄 胫骨粗隆（3岁儿童）,消毒、铺巾 1. 碘伏（或安尔碘），以穿刺点为中心 由内向外同心圆状消毒，范围直径15cm 2. 戴无菌手套，铺无菌孔巾，固定,局部麻醉 1. 2% 利多卡因 2. 先做一皮丘，进行局部皮肤、皮下麻醉，在垂直骨面一直麻醉到骨膜 3. 骨膜处以穿刺点为中心，在前后左右34个点推注局麻药，充分麻醉 4. 边进针边回抽，判断无血管损伤再注射,穿刺、抽髓 1. 将骨髓穿刺针固定在适当的长度（穿胸骨约10mm，穿髂骨约15mm） 2. 术者一手固定穿刺部位，另一手持骨穿针垂

16、直骨面刺入，针尖接触骨质 后，将穿刺针左右旋转缓缓钻入骨质；当感到阻力消失且穿刺针已固定 在骨内时表示已进入骨髓腔。（胸骨穿刺针与骨面成30-40向头侧偏斜） 3. 拔出针芯，接上干燥20ml注射器 ，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔 内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛），吸取0.10.2ml红色骨髓液 4. 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速涂片数张以备标本检查 5. 骨髓液细菌培养，需留取骨髓液2-3ml 6. 术毕即插回针芯，拔出针头，局部消毒敷以无菌纱布，用胶布固定,术后整理和记录 1. 标本及时保存、送检 2. 清点整理器械和医疗废弃物 3. 观察穿刺点有无出血 4. 术后记录： 体位、穿

17、刺部位、消毒、麻醉及穿刺过程描述 制备骨髓涂片及外周血涂片的情况 患者术中及术后一般情况 术后医嘱,注意事项 1. 骨髓穿刺者和注射器必须干燥，以免发生溶血 2. 抽取骨髓时，应缓慢增加负压，抽取0.2ml即可，以免骨髓稀释 3. 抽取的骨髓液应立即涂片，以免凝固 4. 术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸 5. 拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止,1排2取3测量（1排尿-2取位-半卧仰卧患侧卧，测量3腹围脉搏血压）选位四法消戴连（选择穿刺部位四种方法：反麦氏点 腹部中线法 脐水平线法 B超定位法 消毒 戴手套相连）铺麻固定择两穿（铺孔巾 固定穿刺点 可选择两种穿刺方法 诊断性的和治疗性的 ） 不宜快多