第15章+机械通气.ppt

1、机 械 通 气 Mechanical ventilation,机 械 通 气 Mechanical ventilation,概 述 1796年，Herholat和Rafn报道通过人工呼吸救治溺水； 1929年，Drinker和Shaw研制成功自动“铁肺” ； 二战时，了解机械通气原理心胸手术后呼吸支持； 1952年，哥本哈根医院，呼吸支持、气道管理救治 使脊髓灰质炎死亡率由87%降到30% 从此人们认识到了机械通气的重要性； 60年代末，现代呼吸机减轻医务人员工作 呼吸功能不全时治疗手段,概 述 1796年，Herholat和Rafn报道通过人工呼吸救治溺水； 1929年，Drinker和Sh

2、aw研制成功自动“铁肺” ； 二战时，了解机械通气原理心胸手术后呼吸支持； 1952年，哥本哈根医院，呼吸支持、气道管理救治 使脊髓灰质炎死亡率由87%降到30% 从此人们认识到了机械通气的重要性； 60年代末，现代呼吸机减轻医务人员工作 呼吸功能不全时治疗手段,概 述 机械通气（mechanical ventilation） 用呼吸机进行人工通气,治疗呼吸 功能不全肺泡通气 呼吸作功 改善氧合 现代呼吸机成为呼吸功能不全时 必不可少的治疗手段,第一节 机械通气的基本原理 基本原理：正压通气（positive-pressure ventilation） 自主呼吸：呼吸肌主动收缩膈胸内负压 肺泡

3、内压 气道口压气体进入道,正压通气：正压气流 肺泡内压压力差 气体进入肺泡人工通气,一、起动（initiating）: 1.时间起动： （1）用于控制通气，呼吸机按固定频率进行通气， 不受病人自主吸气的影响 （2）方式：呼气期预定时间送气吸气期,通气方式必备机械功能：起动、限定、切换,2.压力起动： （1）用于辅助呼吸，可保持呼吸机与病人吸气同步 （2）方式：吸气气道内压呈负压触发送气 完成同步吸气 （3）负压触发范围：压力触发又称灵敏度 触发范围-15 cmH2O，成人 -l.0 cmH2O 小儿 0.5 cmH2O以上 （4）缺点： 人机对抗、通气不足或过度通气 呼吸滞后（lag time

4、）：同步送气延迟20ms左右 呼吸f越快滞后时间越长呼吸作功,3.流量起动: （1）用于辅助呼吸，回路入、出口装有流速传感器 （2）方式：先持续送入慢而恒定气流两端流速差 值达预定触发流速水平触发送气 （3）特点：灵敏度较压力触发高，呼吸作功较小,4.理想触发机制： （1）灵敏度：灵敏百分比 灵敏百分比 = 触发吸气量/自主潮气量100% 理想灵敏百分比应 吸气时间10% 太慢呼吸机与病人不同步PaCO2,二、限定（limited）：限定输送气体的量 1.容量限定：预设VT 改变流量、P、t输送VT 2.压力限定：预设气道P 改变流量、容量、t维持回路内P 3.流速限定：预设流速 改变P、容量

5、、t达预设流速,三、切换（cycling）：吸气期转换成呼气期 1.时间切换：吸气气流气道达预设吸气t 停止送气呼气 2.流速切换：吸气流速预设流速值呼气 3.容量切换：吸气时，预设VT气道肺泡扩张 呼气时，停送气气道压力肺回缩 气体排出 4.压力切换：吸气气流气道肺泡扩张吸气P 预设压力值呼气,容量切换和压力切换的主要区别 容量切换 压力切换 驱动方式 电动或气动 气动 监测项目 吸气压 VT 气道阻力 能维持VT，气道压吸气t VT明显吸气t 顺应性增加 VT不变、吸气压 VT、吸气t延长 人机对抗 气道压、甚至肺泡破裂 气道压力时，终止吸气加压 最大吸气时 VT不增加，不能深呼吸 可依据

6、病人要求进行深呼吸 适应范围 控制呼吸、气道阻力高 辅助呼吸、严重肺疾病及顺应性差 慢阻肺、长期机械通气 易通气不足，短期人工呼吸,A - Time-initiated, volume-limited, volume-cycled mode. B - Pressure-initiated, volume-limited, volume-cycled mode. C - Time-initiated, volume-limited, time-cycled mode.,IN - initiation of the cycle; LIM - a preset limit imposed on th

7、e positive- pressure cycle; CYC - ending the cycle.,第二节 常用通气方式 一、机械控制通气和机械辅助通气 1.机械控制通气（CMV controlled mechanical ventilation） （1）通气方式：时间起动、容量限定、容量切换 VT和RR完全由呼吸机产生 吸气时，呼吸机产生正压预设容量的气体 送入肺内气道压 呼气时，胸肺弹性回缩肺内气体排出体外 气道压力恢复至0,CMV：A volume-preset mode in which the patient is not allowed to participate in an

8、y phase of breathing cycle (time initiated, volume limited, volume/time cycled),（2）特点：完全呼吸支持模式 与病人自主呼吸是非同步的 （3）适应证：呼吸停止、通气不足 控制呼吸 呼吸支持 2.机械辅助呼吸（AMV, assisted mechanical ventilation） 辅助/控制呼吸（assist/control ventilation, A/C） （1）通气方式：压力/流量起动、容量限定、容量切换,AMV：有微弱自主呼吸， 吸气气道内压降至负压触发呼吸机 同步吸气（即辅助呼吸） A/C：辅助呼吸和控

9、制呼吸可自动转换 有自主呼吸能触发呼吸机辅助呼吸 无自主呼吸/自主呼吸时吸气负压较小 不触发呼吸机自动转换控制呼吸 A/C：Assist mode in which the ventilator frequency is determined by the patients inspiratory efforts only when the patients respiratory rate exceeds a preset control-mode rate (pressure or time initiated, volume limited, volume/time cycled) （2

10、）特点：保持人机同步，以利于病人呼吸恢复 减少病人作功 （3）适应证：需完全呼吸支持的病人,AMV：A volume-preset mode in which the ventilator frequency is determined by the patients inspiratory efforts (pressure initiated, volume limited, volume/time cycled),3.吸气平台方式：（end-inspiratory pause, EIP） 时间切换方式 （1）概念：吸气末停顿（end-inspiratory pause, EIP） 吸气末

11、、呼气前，呼气活瓣继续停留 肺内气体再分布不易扩张的肺泡充气 形成平台压 （2）适应证：主要用于肺顺应性较差的病人,二、间歇指令通气和同步间歇指令通气 1.间歇指令通气（IMV， intermittent mandatory ventilation） “间歇强制通气”-自主呼吸与控制呼吸的结合 自主呼吸基础上，每间隔一定次数的自主呼吸， 规律地给予外部加压吸气VT补足分钟通气量 达到或接近正常水平 1971年，Kirby用IMV治疗新生儿呼吸窘迫综合征 1973年，Dowrs等提出使用IMV撤离呼吸机 现在使用SIMV撤离呼吸机,（1）通气方式：自主呼吸同时，有规律、间断给予CMV 由呼吸机按

12、预设 f 和VT供给， 与病人自主呼吸无关,IMV：A ventilator system that allows spontaneous breathing via a continuous-flow device. Machine breaths are delivered at preset time intervals (time initiated, volume limited, volume/ time cycled + spontaneous breathing),（2）优点： 气道内压和胸内压较小对心、肾功能影响较小 气压伤危险较小 保证适当VT避免通气不足、V/Q更适当 维

13、持呼吸肌活动呼吸肌废用性萎缩和不协调 镇静、镇痛、肌松药的使用 有利于迅速脱离呼吸机 （3）缺点：与自主呼吸不同步可出现人机对抗 呼吸作功呼吸肌疲劳,2.同步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV） （1）通气方式：自主呼吸同时，间隔一定时间行A/C 自主呼吸触发呼吸机AMV 自主呼吸无或弱不能触发呼吸机CMV,SIMV：A ventilator system that allows spontaneous breathing via a demand-flow device. Machine breaths are delivered in synchrony with

14、a spontaneous inspiratory effort occurring within a preset time interval (time/pressure initiated, volume limited, volume/time cycled),（2）触发窗：触发时间，CMV前、25% CMV呼吸周期 CMV-10 bpm，呼吸周期- 6s，触发窗为1.5s 6s后1.5s有自主呼吸，即给予一次AMV， 6s后无自主呼吸或过弱，6s后给予一次CMV （3）不足：自主呼吸高峰流速在吸气早期 气体需经过呼吸管道和湿化器 气体延迟呼吸作功 （4）优点： 避免人机对抗，不干扰自

15、主呼吸，撤机前必要方式 可根据病人自主呼吸时VT、RR、VE的变化， 调节SIMV、RR和VT有利于呼吸肌的锻炼,三、分钟指令通气（MMV， minute mandatory ventilation） 1977年，由Hewlett首先介绍 呼吸机按调定的VE补充自主呼吸量的不足 1.目的：解决IMV/SIMV脱机时的不足 （1）自主呼吸不稳定VT、VE IMV/SIMV不能弥补其不足缺O2、CO2潴留 （2）MMV控制、调节指令通气 f / V / P补足VE,2.方式： （1）VE达设定通气量指令性通气自动停止 自主呼吸 （2）VE 预定值 指令通气f / V / P 补足VE 3.优点：不

16、干扰自主呼吸，易过渡到自主呼吸 4.应用：保证呼吸不稳定、通气量不恒定的患者 在撤机过程中更安全,四、压力支持通气（pressure support ventilation，PSV） 辅助自主呼吸、吸气辅助系统 敏感的压力和流速传感器 3 cmH2O的压力 0.5 L/min的流速变动 1.方式：压力起动、压力限定、流速切换 自主吸气，呼吸机开始送气气道压力 达预置压力水平、并维持在该水平； 吸气流速最高吸气流速25%停止送气呼气 2.优点：膈肌疲劳、呼吸作功 VT达1020ml/kg消除呼吸作功“PSVmax” 3.缺点：预置压力水平较困难 预置过高通气过度、并影响心血管功能 预置过低通气不

17、足,PSV：A volume-variable mode in which the ventilator frequency is determined by the patients inspiratory efforts; a preset system pressure is rapidly achieved and is maintained throughout inspiration by adjustment of machine inspiratory flow, and inspiration ends when the inspiratory flow falls belo

18、w a preset minimal value (pressure initiated, pressure limited, flow cycled),五、呼气末正压和持续气道正压 1.呼气末正压（positive expiratory end pressure，PEEP） 1938年，Barach提出PEEP具有治疗作用 1967年，Ashkrech提出PEEP治疗急性呼吸衰竭 治疗低氧血症，尤其ARDS （1）概念：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生， 呼气终末借助呼气端的限制气流活瓣装置， 使气道压力高于大气压,PEEP：Maintenance of a positive airway

19、 pressure at the end of exhalation,（2）产生方式： 简易水封瓶：呼吸回路呼气端连接延长管，插入一装 满1/2水的玻璃瓶中的水面下，导管在 水面下的深度即为PEEP-cmH2O 弹簧负载PEEP活瓣 气囊PEEP活瓣,（3）作用：PEEPFRC扩张萎陷肺泡肺顺应性 改善通气氧合、肺内分流、PaO2 （4）缺点：PEEP气道内压力ITP 影响心血管功能 （5）最佳PEEP：使肺顺应性最好、萎陷肺泡膨胀、氧分 压最高、肺内分流最低、氧输送最多， 且对心排出量影响最小的PEEP水平 氧合最好、气压伤机会最小 1975年，Suter提出最佳PEEP为510 cmH2O

20、 1975年，Kirby提出高水平PEEP 25 cmH2O,2.持续气道正压（CPAP， continuous positive airway pressure） 1970年，Gregory首先用于新生儿肺透明膜病 （1）概念：吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送 正压气流 吸气气流气道内持续正压 （2）特点： 吸气期：正压气流 吸气气流VT、吸气省力 呼气期：气道内正压起到PEEP的作用,CPAP：PEEP in conjunction with a spontaneous breath through an apparatus designed to maintain airway pre

21、ssure fluctuations above and below the baseline to no greater extent than would be present with normal spontaneous breathing,3.PEEP/CPAP的应用：肺容量、防止反常呼吸、 呼吸作功血气恢复正常 4.PEEP和CPAP区别 PEEP CPAP 控制呼吸时应用 自主呼吸时应用 呼气末正压 吸、呼气持续正压气流 静态正压 动态正压 FRC较少 FRC较多 血流动力学影响大 血流动力学影响小,第三节 特殊通气方式 一、反比通气（inverse ratio ventilat

22、ion, IRV） IRV：PPV intended to result in an inspiratory time equal to or greater than the expiratory time 1.概念：延长吸气t，常规I/E = 1:2或1:3 IRV时I/E = 1.11.7:1，最高4:1 2.特点：吸气t气体肺内停留t长类似PEEP作用 改善氧合 3.优点：IRVFRC防止肺泡萎陷、肺内分流、 肺顺应性、通气阻力 4.缺点：IRV气道压力CO、肺气压伤机会 CO2排出受影响,二、压力控制通气（PCV， pressure control ventilation） 1.方式

23、：时间起动、压力限定、时间切换 预先设置气道压、吸气时间 吸气流速很快压力达预置水平流速呼气 2.压力波形：上升支较陡，平台时间较长 吸气峰压较低 3.优点： 气体分布均匀，氧合、通气良好， V/Q适当、 PaO2、呼吸作功 气道峰压气道高压危险性 流量维持预设压力无套囊气管导管、有瘘管病人,PCV：A volume-variable mode in which inspiration is time initiated; a preset system pressure is rapidly achieved and is maintained throughout inspiration

24、by adjustment of machine inspiratory flow; and inspiration ends at a predetermined time (time initiated, pressure limited, time cycled),4.应用：可与AMV、SIMV、PSV、CPAP配合使用 5.压力控制反比通气（PCIRV）：PCV与IRV联合应用 （1）特征：时间起动、压力限定、时间切换 递减流速波形、气道压力为方波、I:E1:1 （2）优点：萎缩肺泡缓慢稳定充气、重新膨胀 COPD和ARDS等气道压较高、PaO2较低 的严重缺氧病人 （3）缺点：内源性

25、PEEPMAP、肺气压伤 血流动力学紊乱,三、压力限定通气（pressure limit ventilation，PLV） 1.特点：限定气道压力“削减”气道峰压、而不VT 均匀、有效通气，肺气压伤 2.方式：设置吸气峰压 Paw = 平台压（EIP）+ 3 cmH2O 气道压力达PIP流速余VT缓慢输给病人 3优点： 气道峰压气压伤和气管损伤 气道压力限定避免通气良好的肺泡过度通气,四、双水平气道正压通气（Bi-PAP，bi-Level positive airway pressure） 1989年新出现的通气技术 1.方式：时间起动、压力限定、时间切换 任何时间均可行不受限制的自主呼吸 2

26、.特点： Phigh - 吸气压力、090cmH2O；T1- 吸气时间 Plow - 呼气压力、 090cmH2O；T2- 呼气时间 自主呼吸和控制呼吸时均可应用,3.优点： 较其它通气方式损伤小，是真正的压力调节通气方式 在整个通气周期的任何时间，均可进行不受限制的 自主呼吸，无须较多镇静药、肌松药抑制自主呼吸 吸、呼气触发灵敏，可对压力、流速触发进行调 节，可对病人作出适宜的呼吸驱动 是一种通用型通气方式，中断时无需转换； 应用广泛，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式,第四节 常用正压通气时的呼吸参数调节 一、通气量： 1.分钟通气量（VE） = VT RR VE ：成人 90100ml

27、/kg 儿童 100120ml/kg 婴儿 120150ml/kg 2. VT和RR 按具体需要组合 （1）小儿VE = VT(57ml/kg) RR(3040次/min) （2）成人VE = VT(1015ml/kg)RR (1012次 /min) （3）肺水肿、ARDS：较小VT和较快RR（2025次/min） 避免气道压力过高,（4）COPD：较大VE + 较慢RR + 较长呼气时间 利于CO2排出 肺泡易扩张肺不张发生 防止内源性PEEP 3.通气调节：维持PaCO2在3545mmHg 4.通气效果： （1）通气良好:安静、自主呼吸抑制或与呼吸机同步 呼吸音清晰对称、血压和心率平稳 （

28、2）通气不足:烦躁不安、发绀、出汗、气急 与呼吸机不合拍 呼吸音轻或不对称 血压、心率、心律失常,二、吸呼比 1.常规为1:2或1:2.5 2.COPD及高碳酸血症：1:2.51:4利于CO2排出 3.限制性通气功能障碍及呼碱：1:1吸气 t 适当延长 4.吸气末停顿（EIP）VT分布较均匀、改善低V/Q 但气道内压力,三、通气压力 1.决定因素：胸肺顺应性、气道通畅程度、 VT、吸气流速 2.原则：最低通气压力获得适当VT、且不影响循环功能 3.Paw：成人1520cmH2O、小儿1215cmH2O 4.压力胸肺顺应性 呼吸道不通畅 自主呼吸与呼吸机对抗 四、吸入氧浓度（FiO2） 1.长期

29、机械通气FiO2 0.7、 24h易氧中毒 2.FiO2达0.6、仍低氧血症PEEP/CPAP 延长吸气t 加用EIP,五、湿化器：长期使用呼吸机的必要装置 1种类： （1）冷凝湿化器：电容器加热吸入气热量、含水量 湿化液 - 消毒蒸馏水（生理盐水NaCl沉积在气管 壁上影响纤毛活动） 吸入气温度2832、相对湿度 70% （2）超声雾化发生器：雾滴直径15m，有较高穿透性 能到达小气道，可雾化吸入药物 2人工鼻：一次性呼吸机湿化器， 可装在气管切开套管或气管插管的接口处 小巧轻便 （1）相对湿度：32 - 95%，37 - 100% （2）无效腔量：仅90ml,六、血气分析结果和各项参数调节

30、 血气变化 呼吸参数调节 PaCO2过高、PaO2变化小 VT、RR PaCO2过低 VT、RR PaCO2过高 VT、RR、PEEP PaO2过低 FiO2PEEP吸气t、加EIP PaCO2过高 + PaO2过低 VTRRPEEP吸气tFiO2 PaCO2过高 + PaO2正常 VT、RR、Paw、PEEP,第五节 正压通气对生理的影响 一、对血流动力学的影响 1.CO：右心室收缩压 = PPA - ITP 正压通气ITP右室收缩压右室排空受限 右室收缩末期容量右房压全身V回流CO 2.右冠状A疾病、右室功能不全病人： （1）VT过大、PEEP（CPAP）过高肺泡扩张 压迫肺毛细血管床PV

31、R右室后负荷 （2）PEEP（CPAP）RVEDV 室间隔左移左室顺应性、左室前负荷改变 心包腔内压限制心脏活动,3.过度通气迷走神经反射心率减慢 4.措施： （1）谨慎补液维持合理的血容量、合适的前负荷； （2）使用-R激动剂保证足够的心肌收缩力； （3）血管扩张药、血管收缩药保持SVR正常水平 二、对呼吸生理的影响： 1.气道阻力：机械通气扩张支气管和肺泡 气道阻力、易保持气道通畅,2.肺顺应性： （1）机械通气肺泡膨胀、通气 （2）PEEPFRC肺充血、水肿减退肺弹性改善顺应性 3.呼吸作功： （1）呼吸功能不全呼吸困难辅助呼吸肌参与 吸气、呼气均用力呼吸作功 （2）机械通气阻力顺应性能

32、量消耗、呼吸作功 4.V/Q： （1）机械通气通气量死腔量改善V/Q、PaO2、分流 （2）VT过大肺泡扩张通气过渡压迫肺毛细血管 血流V/Q失调,5酸碱平衡：通气不足PaCO2呼酸 通气过渡PaCO2呼碱 三、对中枢神经系统的影响： 1.通气不足CO2潴留PaCO2脑血管扩张CBF 2.过度通气CO2排出PaCO2脑血管收缩 CBF甚至眩晕、昏厥等缺血改变 3.高水平PEEP（20 cmH2O）头部静脉受阻静脉压 血液淤积在头部脑容量ICP,四、对脏器功能的影响： 1对肾功能影响： （1）影响： 正压通气CO、BP肾灌注肾血流重新分布 GFR水钠排泄水钠潴留，尿量 正压通气肾交感N（+）主A

33、弓、颈A窦压力反射器 抗利尿和抗排钠作用 肾交感N（+）肾素释放抗利尿激素、醛固酮 肾血管收缩、尿液生成排出,（2）措施：扩容或小剂量多巴胺 肾功不全联合应用呋塞米和多巴胺 2.胃肠道出血： （1）原因： 正压通气下腔V回流受阻下腔V淤血门V压 胃肠V淤血急性、多发性溃疡 胃肠道出血 （2）措施：抗酸治疗，维持胃液pH 5.0 3.正压通气 CVP肝脏淤血影响肝功能 4.正压通气胃扩张,三、适应证和常规呼吸管理 （一）适应证：通气不足、氧合欠佳 a.面罩吸氧后PaO2 60 mmHg，且有继续升高趋势 c.呼吸急促（RR 3035次/min ）或RR 0.6 e.最大吸气负压 25 cmH2O

34、 需给予机械通气,1.麻醉期间辅助或控制呼吸 2.外科疾病：严重外科创伤呼吸功能不全 3.术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗： （1）体外循环心内直视术后利于心功能恢复 （2）胸腔及上腹部术后呼吸功能不全 （3）休克、急性胰腺炎、大量输血、创伤急性肺损伤 （4）重症肌无力胸腺术后呼吸困难、呼吸功能不全 4.气体交换障碍：ARDS；IHMD；心衰、肺水肿； 慢性肺部疾病（哮喘、COPD）； 严重急性肺部感染,5.呼吸肌活动障碍： （1）神经肌肉疾病：多发性神经根炎、呼吸肌麻痹、 低钾性麻痹 （2）CN功能障碍：各种感染、中毒、高热CN麻痹， 颅内高压，颅脑、脊髓创伤等 （3）骨骼肌疾病、胸部畸形：

35、 破伤风角弓反张、肢体痉挛、喉痉 肌松药 + 机械通气病死率 癫痫持续状态肌肉持续痉挛影响呼吸、咳嗽、排痰 肌松药 + 机械通气,（二）常规呼吸管理 1.呼吸管理目标： （1）SaO2和PaCO2正常 （2）病人安静，无出汗和烦躁不安 （3）完全/部分机械通气，转为自主呼吸 （4）血流动力学稳定 2.在呼吸机应用过程中应注意的问题： （1）轻症患者：只需面罩加压辅助通气 但注意清理口、鼻腔 有无鼻黏膜充血，必要滴喷血管收缩剂 腹胀应预防反流误吸 昏迷病人注意有无舌根后坠,（2）重症、自主呼吸完全停止：须气管插管 口腔插管：可4872 h，仍需保留插管 鼻腔插管：可24 w 优点：易耐受、利于导

36、管固定和口腔卫生 但须1次/W更换鼻腔导管 若不耐受鼻插管，或气道分泌物过多且粘稠、经气管 导管不易引出 气管造口： 优点：分泌物易清除，气道阻力、死腔量明显减少， 可进食，镇静药量小，适于长时间机械通气 缺点：气道保温功能丧失，气道感染机会增多 过久易气管出血、溃烂、狭窄,3.加强呼吸管理 （1）保持呼吸道通畅：吸痰1次/12 h，必要时210 ml 生理盐水气管内滴入稀释痰液 气道梗阻纤支镜清除梗阻物 （2）防治感染：器械工具灭菌、消毒，吸痰管每次更换 每天更换气管内套管、呼吸机接头、 管道、湿化器 注意口腔卫生，吸除分泌物，防误吸,（3）注意监测指标变化，及时处理报警信号： 监测血气，调

37、整通气量和通气方式 SPO2、脉搏、血压、末梢肤色、血钾、尿量、出汗 听诊呼吸音，测定VT及顺应性变化调整呼吸机 气道压报警检查接头有无脱落、漏气 （4）湿润呼吸道：预先湿化、加温吸入气 利于纤毛正常活动、痰液排出,4.“人机对抗”的处理： （1）对抗：呼吸机送气时，病人屏气或呼气呼吸对抗 （2）危害：屏气或呼气呼吸对抗Paw ITPV回流、通气效果差 （3）对抗原因： 病人不习惯，不同于正常呼吸 呼吸机轻微漏气或压力调节太高吸、呼气费劲 通气量不足 严重缺氧、神经系统兴奋烦躁不安、难合作 疼痛 存在引起呼吸用力的疾患（气胸、呼吸道阻塞、心 衰、 肺水肿、代谢性酸中毒）,（4）措施： 手法过度

38、通气打乱呼吸节律、PaCO2 自主呼吸变弱机械通气 调整呼吸机f与病人同步（呼吸次数太快隔次辅助） 微弱自主呼吸可不处理 严重对抗及时处理（张力性气胸、大片肺不张、肺感染） 慎用辅助药：吗啡、咪唑安定、丙泊酚 （5）仍不同步肌松药： 优点： 呼吸作功、维持循环稳定 缺点：抑制咳嗽反射 肌松深度不易掌握 对心血管功能可能有影响 不利于自主呼吸尽早恢复,四、停机： 1.指征： （1）血流动力学平稳（CO、血容量正常，无心律失常） （2）全身情况好转（神志清、安静、无汗、呼吸平衡） （3）VT 6ml/kg、Vc 1015ml/kg 、RR 25 bpm （4）吸气负压25cmH2O （5）FiO2

39、 70mmHg、 PaCO2 45mmHg、 pH7.35 （6）CPAP 5cmH2O （7）VD / VT 0.6,2.撤机方法：参考机械通气时间长短、通气方式 原CMV支持者应先过渡为IMV，再逐渐脱机 IMV脱机困难PSV或CPAP 机械通气较久必经一段呼吸肌锻炼及物理治疗 （1）快速撤离法：用T形管接呼吸囊，行辅助呼吸 适用于行短期机械通气病人 （T形管 + 较高氧气气流） （2）SIMV撤离法：12 bpm减至24 bpm 符合脱机指标即可停用 （3）PSV撤离法：压力支持 5 cmH2O即可停用,3.撤机时注意：（1）上午医护人员较多时进行 （2）镇静、镇痛、肌松药作用已消失 （

40、3）呼吸和循环指标符合脱机要求 （4）严密观察和监测下撤离 （5）撤离呼吸机后应继续吸氧 4.撤机困难原因： （1）病人因素：循环功能不稳定、肺感染未完全控制、 呼吸肌疲劳、胸壁活动紊乱、全身情况衰弱 （2）呼吸机调节不当：通气不足或缺氧，呼吸作功 （3）气道因素：气管导管口径较细、插入过深、分泌物多,5.撤机困难对策： （1）控制肺感染，维持气道通畅， 抗生素痰变稀、痰量、体温、白细胞记数 （2）适当呼吸支持条件，尽可能辅助通气模式 患者呼吸肌得到锻炼，以利成功脱机 （3）积极改善营养（鼻饲、静脉高营养）改善呼吸肌 能量匮乏脱机后能维持肺通气。 尽量碳水化合物的摄入（高碳水化合物摄入 CO2

41、产生加重呼吸负荷） （4）长期机械通气解释清楚、增强信心，争取患者 主动要求和配合撤机； （5）维持循环稳定，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。,第六节 机械通气并发症的防治 一、气管插管、套管产生的并发症 1.导管进入支气管：插入过深、固定不牢而移位 2.导管或套管阻塞： （1）分泌物多、粘稠 （2）套囊过度充盈疝出至导管末端阻塞导管 3.气管粘膜坏死、出血：套囊过度充气、压力过高压迫气 管壁黏膜缺血坏死糜烂、溃疡损伤血管出血 4.导管脱出或自动拔管急性呼吸道梗阻窒息,二.呼吸机故障引起的并发症 1.漏气： （1）表现：达不到预置VT胸廓活动幅度 气道峰压 低容量报警 （2）处理：套囊充气不足、

42、破裂？呼吸机漏气？ 原因不明手控或更换呼吸机彻底检查 2.接管脱落： 3.管道接错： 4.报警装置失灵： 5.气源或电源中断：,三、长期机械通气的并发症 1.通气过度：呼吸性碱中毒 （1）危害：CO、心肌供血、脑血流、 胎盘血供、V/Q不当 （2）预防：调节通气频率和潮气量 应用镇静药，降低自主呼吸频率 应用SIMV 2.低血压： （1）原因：ITPV回流受阻CO低血压 （2）防止措施：最佳PEEP、扩容、增强心肌收缩,3.机械通气引起的肺损伤： （1）原因：Paw过高肺泡破裂气体积聚肺泡外组织 气压伤(barotrauma) （2）表现：间质水肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿 气腹、腹膜后气肿、

43、空气栓塞 肺泡破裂 气体入肺间质沿血管周围鞘膜纵隔纵隔气肿 纵隔破裂经大血管胸膜反折处心包腔心包周围气肿 进一步沿胸膜间隙扩散头、颈、胸、腹、躯干 及其它部位皮下组织皮下气肿 气体进入破裂血管气栓,（3）预防： 正确调节各项参数，避免气道压力过高、VT过大 加强生命体征监测，经常听呼吸音 气胸、危急立即减压引流 粗针头插入锁骨中线第2肋间外侧，放置胸腔导管 4.呼吸道感染： （1）气管插管、气管切开上呼吸道过滤作用丧失 纤毛活动减退或消失 （2）分泌物排除困难 （3）原有其它疾病抵抗力 早期、正确应用抗生素，缩短呼吸机使用时间,5.氧中毒： （1）危害：长期吸入高浓度O2肺部损害 白细胞氧自由基型肺泡细胞增