神经系统急症.ppt

1、神经系统急症急性脑卒中的诊断与处理,广州中医药大学第一附属医院 林新峰,主要内容,现状与简述 临床 治疗,现状与简述,现状,卫生部公布2006年城乡居民主要死亡原因： 城市：恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病，损失及中毒。 农村：恶性肿瘤，脑血管病，呼吸系统疾病，心脏病，损失及中毒。,现状,2008年北京公布的调查结果显示：中国的脑卒中发生率以每年8.7的速度在增长。 在中国，每15秒就有一例卒中新发病例，每21秒就有一人死于卒中。 卫生部统计数字，目前我国每年用于治疗脑血管病的费用估计120多亿元，再加上各种间接的经济损失，每年总支出超过200亿元。,简述,急性脑血管病是指突然发生的脑

2、局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续24小时以上。 脑卒中是某一脑区血液循环急剧下降引起的缺血和相应神经功能缺损的临床病症,分出血性和缺血性两种。,分 类,按病程发展分 按病理改变分 我国的分类： TIA：颈动脉系统 椎-基动脉系统 脑卒中：蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 （2005年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议）,分 类,脑梗死： 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 出血性脑梗死 无症状性脑梗死 其他及原因未明脑梗死,病理生理,脑是人体代谢最旺盛的组织。 缺血性级联反应:指参与细胞水平损伤的过程. 缺血半暗带:没有明显血流的区域统称为缺血核心

3、区;灌注减少或处于临界灌注的区域统称为缺血半暗带.,临床,病例一,某男，40岁，平素体健无任何病史，1小时前晚饭时饮酒稍多，突觉憋气头晕，走出房外休息，诉头痛，不能坐稳，呼吸困难，随呼120出车接回，时见病人昏迷不醒，呼之不应，按压眶上神经无反应，鼻鼾声重，呕吐大量胃内容物及咖啡样物，四肢未见活动，体查见双侧瞳孔缩小，对光反射消失，病理征阴性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。 诊断？应急处理？预后？,病例二,李某、男，71岁，2004年4月5日因眩晕在浙江某门诊就诊，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。经紧急CPR后转ICU继续救治，即查心电图：偶

4、发室性早搏，ST-T未见异常改变。 1、诊断？ 全院会诊一致认为是急性心肌梗塞引起的猝死，请杭州专家会诊同意该诊断。 2、确定？还缺什么？,病史,一些易于识别的卒中症状：1.突发面部、上肢或下肢麻木或无力，特别是出现在身体一侧时；2.突发意识模糊，语言或理解困难；3.突发一侧或双侧视力下降；4.突然行走困难、眩晕、平衡或协调困难；5.突发不明原因的剧烈头痛。 卒中的常见体征：1.急性偏瘫、单肢瘫或四肢瘫；2.完全或部分偏盲，单侧或双侧视力丧失、复视；3.构音障碍或失语；4.共济失调，眩晕或眼球震颤；5.突发意识减退.。,体格检查,主要针对五个方面： 1.评价气道、呼吸和循环。 2.确定卒中的可

5、能原因。 3.确定可能易与卒中相混淆的病症。 4.确定患者神经功能缺损程度 （NIHSS）美国国立卫生研究院卒中量表。 5.确定伴发疾病。,病因,不可干预危险因素：年龄，人种，性别，遗传因素等。 可干预危险因素：高血压，心脏病，糖尿病，高胆固醇血症，TIA发作史，颈动脉狭窄，生活方式(吸烟,嗜酒,肥胖及缺乏运动等)，偏头痛病史和口服避孕药也是卒中的危险因素。,检查,实验室检查:包括血糖,电解质,全血细胞计数,凝血酶原时间/活化的部分凝血激酶时间,心肌酶谱,动脉血气等. 影象学检查:包括CT,MRI,脑血管造影,数字减影血管造影,超声检查等. 腰穿,CT检查,临床表现,脑出血： 好发于55岁以上

6、中老年人，多有高血压病史。 常于体力活动或情绪激动紧张时突然起病。 一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。 初始症状为剧烈的头痛及呕吐，或出现昏迷、偏瘫、失语等。 病情进展迅速，多在数分钟至数小时内达到高峰。 临床表现的轻重主要取决于出血部位和出血量。,临床表现,蛛网膜下腔出血 任何年龄均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。 发病前一般没有前驱症状，起病急骤。 情绪激动及激烈运动（如用力、咳嗽、排便、性生活等）为常见的发病诱因。 临床表现为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。多伴有恶心、呕吐。 体检最有意义的阳性体征是脑膜刺激征，常在612小时甚至三天才出现 。,临床表

7、现,脑梗死 一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 中老年患者多见。 病前有高血压病、糖尿病、冠心病及血脂异常等危险因素。 常在安静状态下或睡眠中起病，发病前常有头昏、头晕、肢麻等先兆症状，约1/3患者的前驱症状表现为反复出现TIA。,临床表现,根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征。 患者一般意识清楚，症状在数小时至3天内逐渐加重。 大面积脑梗死可数分钟症状达到高峰，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。 不同部位脑梗死的临床表现各异。,危重表现,起病急骤，病程进展迅速 持续血压升高 瞳孔不等大等园或针尖样瞳孔 呼吸改变 短短时间内超高热或呕吐咖啡样物 颅脑

8、CT检查证实大量脑出血或大面积脑梗塞,治疗,关于治疗,内科治疗:急性卒中的内科治疗是一个连续的过程,从院前救护开始一直到出院回家后结束. 卒中的治疗只是近年才有了显著的进展,使医生能够显著改善这种破坏性疾病的转归.,一般处理,卧床休息 一般禁食24小时 建立输液通道，注意水电解质及酸碱平衡 控制血糖水平 保持呼吸道通畅 加强护理，防止并发症 早期加强肢体功能锻炼,治疗药物,降压药 止血药 镇痛药 抗血小板药 抗惊厥药 解热镇痛药 高渗药 溶栓药,血压的处理,指南指出： 收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在185210mmHg或舒张压在11

9、5120mmHg之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。,止血与镇痛,临床需常规用止血药吗？ 选用哪种止血药？ 需要镇痛镇静吗？,溶栓治疗,适应症： 1.急性缺血性卒中。 2.发病3小时内或MRI指导下6小时内。 3.年龄18岁及75岁。 4.血压低于180/110mmHg。 5.无意识障碍。 6.瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时。 7.头部CT排除脑出血，未出现于本次症状相对应的低密度梗死灶。 8.患者或家属同意。,溶栓治疗,相对禁忌症： 1.意识障碍，

10、2.CT显示早期大面积病灶， 3.2月内进行过颅内和脊髓内手术， 4.过去3个月患有卒中或头部外伤， 5.前21天有消化道和泌尿系出血， 6.血糖22.2mmol/L， 7.卒中发作时有癫痫， 8.以往有脑出血史， 9.妊娠， 10.心内膜炎、急性心包炎，以及严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭等。,溶栓治疗,绝对禁忌症： 1.TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者， 2.病史和体检符合蛛网膜下腔出血， 3.两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg， 4.治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM， 5.在过去14天内有大手术和创伤， 6.活动性内出血， 7.7天内进行过动脉穿刺， 8.病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）， 9.正在使用抗凝剂（华法令）或卒中发作前48小时内应用肝素者,钙离子拮抗剂,为何使用？ 用法用量 疗程,脑保护治疗,神经保护剂 亚低温治疗,中医药治疗,醒脑开窍 清热解毒 活血化瘀 养阴固脱