专升本2《内科护理学》(循环).ppt

1、内科护理学 （第三章 循环系统疾病）,自学考试（专升本）,2,第一节 总论,循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。 1.心脏 由右心房、右心室和左心 房、左 心室四个心腔组成。 传导系统：包括窦房结、 结间 束、 房室交界 区、房室束、左右束 支及浦肯野纤维。 心脏血供： 冠状动脉,左前降支,左回旋支,左冠状动脉,右冠状动脉,3,第一节 总论,2.血管 动脉：输送血液到组织器官，在血管活性物质作用 下可收缩、舒张，改变外周血管阻力，称“阻力血管”。 毛细血管：血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，称“功能血管”。 静脉：汇集从毛细血管来的血液，称“容量血管”。 3.调节血液循环

2、的神经、体液 神经：交感神经和副交感神经 体液：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、某 些激素和代谢产物、电解质等，如儿茶酚胺、钠、钙， 可加速心率和增强心肌收缩力，乙酰胆碱、钾、镁的作 用则相反。,4,第二节 心力衰竭,心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏 损害引起心排血量不能满足代谢需要的一种临床综合征。以 肺循环和/或体循环淤血及组织血流灌注不足为主要特征， 故又称充血性心力衰竭。 临床上按心力衰竭发展的速度分为急性和慢性2种，以慢 性居多。 按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。,5,第二节 心力衰竭,心功能分级： I级：体力活动不受限制，日常活动不出现心悸、呼吸

3、困 难、乏力、心绞痛等症状。 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般日常活动 即出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快 缓解。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动 即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长 时间后症状可缓解。 IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦可出现心悸、呼 吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍动后明显加重。,6,第二节 心力衰竭,慢性心力衰竭 【病因和发病机制】 1.基本病因 原发性心肌损害。心室负荷过重。 2.诱因 感染：呼吸道感染最常见。心律失常：心房颤 动最常见。水电解质紊乱：钠过多、输液过多过 快。体力过劳。其他。 3.发病机制

4、血流动力学异常：代偿，心排血量增加，失 代偿，心排血量降低，静脉淤血。神经内分泌的 激活：交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性 增高。心肌损害和心室重塑：心肌肥厚心室扩大。,7,第二节 心力衰竭,【临床表现】 1.左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低。 （1）症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼 吸困难（典型表现），严重时出现端坐呼吸。 咳嗽、咳痰、咯血 低心排血量症状：乏力、头晕、尿少等。 （2）体征：左心室增大、心率加快、交替脉、第1心音减弱， 舒张期奔马律；两肺底湿啰音，有时伴哮鸣音；原 发心脏病的体征。,8,第二节 心力衰竭,2.右心衰竭 体循环淤血。 （1）症状：消化道症状（

5、最常见），水肿、尿少等。 （2）体征：颈静脉怒张和肝-颈静脉反流征阳性（主要体 征）。 肝肿大及压痛，心源性肝硬化。 水肿（晚期表现）：下垂性。 右心室增大。 3.全心衰竭 同时存在左、右心衰竭的表现，或以一侧心力 衰竭为主。常先为左心衰竭，后发展至右心衰 竭，右心衰竭可使呼吸困难等肺淤血症状减轻， 但发绀加重。,9,第二节 心力衰竭,【实验室及其他检查】 1.X线检查 心脏阴影增大，肺门阴影增大、胸腔积液等。 2.超声心动图 心脏收缩功能和舒张功能改变。 3.放射性核素检查 评估心脏收缩功能。 4.血浆脑钠素检查 增高（80100pg/mL）。 5.创伤性血流动力学检查 右心导管或肺动脉漂浮

6、导管检查。 【诊断要点】 1.心脏病的体征 2.肺淤血或/或体循环淤血的症状和体征 3.辅助检查指标 4.心功能分级,10,第二节 心力衰竭,【治疗要点】 1.减轻心脏负荷 （1）休息 （2）饮食：低钠 （3）利尿剂：排钾利尿剂：噻嗪类利尿剂；袢利尿剂。 保钾利尿剂：螺内酯。 （4）血管扩张剂：降低前负荷：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。 降低后负荷：血管紧张素转换酶抑制剂， 血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂。 同时降低前、后负荷：硝普钠。,11,第二节 心力衰竭,2.增强心肌收缩力 常用洋地黄。 （1）洋地黄：增强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量。 适应证：心功能不全、快速心房颤动等。 常用制剂：

7、地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。 毒性反应：胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。 心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，室性期前收缩 二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞为特征性表现。 中毒处理：立即停用洋地黄。补充钾盐。纠正 心律失常：快速性心律失常用苯妥英钠或利多卡因；有传导 阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。,12,第二节 心力衰竭,（2）非洋地黄类正性肌力药物： 受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。 3.受体阻滞剂 血流动力学相对稳定下应用 小剂量开始、缓慢递增 常与血管紧张素转换酶抑制剂及/或利尿 剂合用 常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等 4.防治诱发

8、心功能不全的诱因 5.治疗原有心血管疾病,13,第二节 心力衰竭,【主要护理措施】 1.休息与活动 根据心功能分级决定活动量。 I级：不限制一般体力活动，避免重体力活动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间和夜间睡眠时间。 级：严格限制一般体力活动，卧床休息为主，日常生活 可自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，日常生活活动由 他人协助。 注意事项：卧床期间经常变换体位、活动下肢、防止并 发症。 心力衰竭好转后，在医务人员指导下逐渐增 加活动量；活动中出现心悸、心前区不适、 呼吸困难、头晕眼花、大汗、极度疲乏等现 象时，立即停止活动，并调整活动计划。,14,第二节 心力衰

9、竭,2.用药护理 （1）应用洋地黄类药物的护理：给药前先数心率，60 次/分不给药。用药期间注意询问有无不适、观察心 电图变化、定期检测血清地高辛浓度。发现洋地黄 中毒表现及时通知医生，配合处理。 （2）应用利尿剂的护理：记录尿量及每日测量体重。 饮食中注意补充含钾丰富的食物，必要时按医嘱补充 钾盐。利尿剂早晨或日间应用为宜，避免夜间用药。 （3）应用血管紧张素转换酶抑制剂的护理：避免体位突然 改变，出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停药。 （4）应用受体阻滞剂的护理：心率低于50次/分，应停药。 （5）静脉输液护理：输液速度为每分钟2030滴。,15,第二节 心力衰竭,3.饮食护理 低热量

10、、低盐、清淡、易消化、产气少、富含 维生素和纤维素的食物。每日食盐的摄入量 在5g以下，如心功能级、级者，食盐摄入 量分别在2.5g和1g以下。少量多餐，产气食 物不宜食用。注意饮食中钾的含量。保持 大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。 4.给氧护理 根据病情调节氧流量。 【健康教育】 1.避免心力衰竭的诱因。 2.指导休息与活动。 3.用药指导，坚持按医嘱服药，注意和避免洋地黄中毒。 4.指导自我病情监测，定期门诊随访。,16,第二节 心力衰竭,急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量在短时 间内显著、急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合症。急性左心

11、衰竭最常见。 【病因和发病机制】 1.急性弥漫性心肌损害 广泛性前壁心肌梗死（最常见）、 急性心肌炎等。 2.严重而突发的心排血受阻 严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤。 3.严重心律失常 尤其是快速性心律失常。 4.输液过多、过快,17,第二节 心力衰竭,【临床表现】 1.症状 主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼 吸频率3040次/分，强迫坐位，面色青灰、口唇 发绀。频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。大汗 淋漓、皮肤湿冷，重者神志模糊。 2.体征 心率增快，舒张期奔马律，P2亢进。两肺满布 湿啰音和哮鸣音。早期血压升高、随后下降，严 重者出现心源性休克。 【诊断要点】 根据症状和体征做出诊断，与

12、支气管哮喘急性发作相鉴别。,18,第二节 心力衰竭,【治疗要点】 1.体位 坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。 2.镇静 皮下注射吗啡35mg，必要时可重复。 3.吸氧 68Lmin的高流量吸氧，吸入通过3050乙 醇湿化（或抗泡沫剂1二甲基硅油）的氧。 4.减轻心脏负荷 快速利尿：如呋塞米2040mg静注。 血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠。 5.快速洋地黄制剂 毛花苷C 0.40.8mg稀释后静脉注射。 6.其他治疗 静脉注射氨茶碱，解除支气管痉挛。,19,第二节 心力衰竭,【护理措施】 1.病情观察 生命体征、意识状态、呼吸及咳嗽、咳痰情况， 肺部啰音，血气分析结果。 2.体位 两腿下垂、

13、端坐位。 3.镇静 按医嘱给予镇静剂。陪伴患者。 4.保持呼吸道通畅 协助咳嗽、排痰。 5.吸氧 高流量乙醇湿化吸氧。 6.药物治疗 迅速建立2条静脉通路，按医嘱正确给药、注 意观察疗效和药物不良反应。,20,第三节 心律失常,心律失常是指心脏冲动的起源或/和冲动的传导异常引起 的心脏活动的规律发生紊乱。 【心律失常的分类】 1.冲动形成异常 （1）窦房结心律失常：窦性心动过速。窦性心动过缓。 窦性心律不齐。窦性停搏。 （2）异位心律：被动性异位心律，包括逸搏和逸搏心律。 主动性异位心律，包括期前收缩，阵发性心动过速， 心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。 2.冲动传导异常 （1）生理性：

14、干扰及房室分离。 （2）病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室 传导阻滞；室内传导阻滞。 （3）房室间传导途径异常：预激综合症。,21,第三节 心律失常,窦性心律失常 正常窦性心律 P 波：、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期：0.120.20s 频 率：60100次/分,22,第三节 心律失常,【窦性心动过速】 窦性心律的心率超过100次分，最常见的一种心动过速。 1.病因 健康人吸烟、饮茶、饮酒、运动等。 发热、贫血、甲亢、休克、心力衰竭等。 2.临床表现 心悸、头昏、眼花、乏力等。 3.心电图特征 窦性心律，频率100次分。 4.治疗 治疗原发病因。 一般无需治疗，症状明显时应用

15、阻滞剂。,23,第三节 心律失常,【窦性心动过缓】 成人窦性心律的频率低于60次分。 1.病因 健康青年，运动员，睡眠状态。 颅内高压、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸等。 2.临床表现 无自觉症状，心率过慢时可有胸闷、头晕等。 3.心电图特征 窦性心律，频率60次分。 4.治疗 一般无需治疗，必要时应用阿托品，症状明显药物 治疗无效时，可应用心脏起搏器。 4.,24,第三节 心律失常,【病态窦房结综合征】 窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍所致的多 种心律失常的综合病征。 1.病因 冠心病、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等。 2.临床表现 头晕、头痛、乏力、晕厥、心绞痛等，严重者 可发生

16、阿-斯综合征。 晕厥：一时性的广泛性脑组织缺血、缺氧引起的突然发生 的、短暂的、可逆的意识丧失。由于心排血量突然下降导致 的晕厥称为阿斯综合征（心源性晕厥）。,25,第三节 心律失常,3.心电图特点 持续而显著的窦性心动过缓（心率50次分）。 窦性停搏与窦房传导阻滞。 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。 心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）。 4.治疗 病因治疗。药物治疗。安装人工心脏起搏器。,26,第三节 心律失常,期前收缩 临床上最常见的心律失常，一种起源于窦房结以外的起搏 点提早发出冲动的异位心律。分为房性期前收缩、房室交界 区性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。 【病因】 1.健康

17、人过劳，饮茶、饮酒、吸烟等。 2.冠心病、心肌炎、心肌病及药物影响、电解质紊乱等。 【临床表现】 1.偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，频发期前 收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。 2.听诊可在规则的心律中出现提早的心搏，其第1心音增强、 第2心音减弱，之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉 搏的减弱或消失（脉搏短绌）。,27,第三节 心律失常,【心电图特点】 1.房性期前收缩 提前出现的房性P波，与窦性P波形态不 同。P波后的QRS波群正常，或在P波后 无QRS波群。PR间期0.12s。代偿 间歇不完全。,28,第三节 心律失常,2.房室交界区性期前收缩 提前产生的逆行性 P 波 （、

18、aVF 的 P 波倒 置，aVR 的 P波直立） 可在 QRS之前（PR 间期 0.12s ）、之中或之后 (PR间期0.20s)。 交界区性QRS 波群与窦性 QRS波群形态同或略变异。 有完全性代偿间歇。,29,第三节 心律失常,3.室性期前收缩 提前出现宽大畸形的 QRS-T 波群，QRS时限0.12s。 期前的 QRS波群前无相关的P波。 T波与主波方向相反。 完全性代偿间歇。,30,第三节 心律失常,【治疗要点】 1.病因治疗 2.药物治疗 （1）房性和交界性期前收缩 常用受体阻滞剂等。 （2）室性期前收缩 无器质性心脏病者如无明显症状， 一般不用抗心律失常药物，必要时选用受体阻滞剂、 美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物治疗。急性心 肌梗死出现频发、联律、多源、成对或连续出现的室 性期前收缩及R-on-T型室性期前收缩等致命性室性心 律失常先兆时（易诱发