ESRD一体化治疗现状ppt课件

1、终末期肾病肾脏替代治疗现状-省血液透析质量控制中心的任务,浙江大学第一医院 肾脏病中心,提 纲,国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难 血液透析质量规范管理的国内外经验 浙江省血液透析的现状 浙江省血液透析质量控制中心的任务,慢性肾病的定义.分期和发病率,期 GFR 人数（1000） 发病率（%） 总发病率 1 90 5900 3.3 2 6089 5300 3.0 3 30 59 7600 4.3 10.9% 4 15 29 400 0.2 5 15 300 0.1,CKD定义：存在肾损伤或GFR 60ml/min/1.73m23个月，肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志，包括血、尿液

2、检查或影像学检查异常。,CKD一体化治疗的目标,延缓肾脏损伤的进展 防治心血管及其它并发症的发生 提高生存率及生活质量 提高社会、生活重返率,慢性肾脏病一体化治疗的内容,人群普查(流行病调查) 易感人群监测与防护 肾脏疾病的早期诊断与治疗 肾脏疾病慢性化过程的治疗 肾脏替代治疗(透析、移植）,肾脏替代治疗目的 血液净化 电介质、酸硷平衡 液体平衡 营养维持 合并症的处理 身体状态的恢复 治疗的顺应性和耐受性 社会活动和工作能力的恢复,终末期肾病肾脏替代治疗手段,肾脏替代-血液净化治疗 血液透析 腹膜透析 肾脏替代-肾脏移植治疗 美国肾脏病数据系统2000年统计 72%患者进行透析治疗 28%进

3、行肾移植,（美国）终末期肾病的发病数与治疗数变化,USRDS 2006,在人类死亡原因中的位置：第59位,（美国）血透、腹透、肾移植及等待移植人数,USRDS 2006,2004年国际终末期肾病患病率,USRDS 2006,部分国家终末期肾病患者治疗率,712,761,782,870,1298,1353,1624,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,China,Philippines,Russia,Thailand,Mexico,Poland,Australia,Chile,Netherlands,Czech Rep.,Sweden,Canad

4、a,Uruguay,Germany,U.S.,Taiwan,Japan,Source: USRDS 2002 (exception: Mexico is estimated from local data),墨西哥： 441/PMP 中国： 50/PMP (USRDS2004) 预计2020 207/ PMP,CKD流行病学,全球透析人口分布,透析总人数约200万； 52% 分布在以下4个国家 巴西、德国、日本、美国 占世界人口10.8 % 23%分布在10个国家 墨西哥、英国、法国、韩国等 占世界人口9% 3.5%分布在中国 占世界人口20% 剩余 21% 分布在100个国家 占世界人口 5

5、0%以上,Grassman A, et.al. NDT 2005;20:2587-93,我国透析人数预测,上海市ESRD透析年发病率、点透析治疗率1999年-2005年,Incidence,Point Prevalence,上海市透析登记资料,* pmp = per million population,International ComparisonsIncident 18:280-4,（美国）ESRD治疗费用的变化,USRDS 2006,透析治疗费与卫生总费用的关系,De Vecchi, et.al., NDT, 1999 and Hirth, et.al., AJKD 2001,中国(6

6、市),2.6,0.07,(透析参保患者占全部参保人比例),全球透析人数与透析费用增长趋势,我国未来20年透析治疗费用预测,￥,0,￥,5,￥,10,￥,15,￥,20,￥,25,￥,30,2000,2002,2004,2006,2008,2010,2012,2014,2016,2018,2020,Billions,年透析费用,￥7,143,670,260,￥29,087,632,671,因素: 透析人次以每年9.8%幅度增长 治疗选择保持现状： 90% 血透; 10% 腹透,（美国）5年存活率：1995-1999,USRDS 2006,维持性血透患者的五年生存率,血液透析病人的存活率日本和美国

7、血透病人5年存活率的比较,2006 ADR,血 透 病 人 死 亡 率,肾脏移植手术已日益成为治疗终末期肾病的最有效治疗手段,5年存活率：透析 vs 移植,USRDS 2006,中国肾移植存活率,TPMS统计：5年人/肾存活率,浙医一院肾移植人/肾存活率,目前已累计肾脏移植2503人次 其中：胰肾联合移植 6例 肝肾联合移植 16例 心肾联合移植 1例 亲属活体供肾肾移植76例 肾骨髓联合移植 106例,浙医一院各阶段移植肾存活率,治疗费用：透析 vs 移植,USRDS 2006,肾移植存在的问题 供体缺乏 免疫抑制剂副作用 长期存活率仍有待提高,影响透析质量和病人生存率的相关因素,透析技术

8、透析剂量 低分子量溶质清除 高分子量溶质清除 透析时间及透析方式 透析膜 通透性 相容性 重复使用 透析用水及透析液 成份 纯洁度,病人因素 透析时机 贫血 酸中毒 钙磷乘积 血压 血脂 社会回归状态 微炎症状态 营养不良 心血管并发症,MIA,ESRD病人产生炎症状态的百分数（%）,N=663,Stevinkel P et al.Kidney Int 2002,ESRD病人中引起前炎症因子增加的因素,非透析相关因素 透析相关因素 基因 生物不相容 残余肾功能 透析用水和透析液污染 慢性心衰 反滤过(backfiltration ) 感染并发症 冠脉疾病 胰岛素抵抗 肥胖,上海市10个中心透析

9、用水调查 反渗水细菌培养有3家医院阳性，细菌计数均025EUml； A浓缩透析液内毒素为(02350227)EUml； B浓缩透析液内毒素为(06880742)Eufnl； 透析液入口细菌培养3家阳性，其中l家2000CFUml，内毒素为(14493473)EUml，其中l家5EUml,中国血液净化2005；4（1）,本中心58例患者水处理系统更换前、更换后1年的血清hCRP的测定结果,P 0.0076,S R Lederer,H Schiffl. Nephrol Dial Transplant. 2001 Sep;16(9):1863-9,血清hCRP测定结果,P 0.0008,P 0.00

10、43,本中心58例患者水处理系统更换前、更换后1年的血清TNF-a、IL-6的测定结果,S R Lederer,H Schiffl. Nephrol Dial Transplant. 2001 Sep;16(9):1863-9,血清TNF-a、IL-6测定结果,抗HCV阳性率,HD患者并发症-抗 - HCV发生率(2),抗HCV阳性率,HD患者并发症-抗 - HCV发生率(3),Pereira BJG, Levey AS. Kidney Int, 1997; 51:981-999,HD患者并发症-抗 - HCV发生率,HBsAg和抗 - HCV发生率,HBSAg HCV-IgG 本中心 10.

11、56 10.22 上海(1) 64.64 上海(2) 20.4 55.7 北京 45.5 8.1 沈阳 43.9 42.6,诊断学理论与实践, 2004; 3 (1) 肾脏病与透析肾移植杂志, 1999; 8 (5) 中国实用内科杂志, 2002; 22 (7) 中国公共卫生, 2002 ;18 (5),与国外维持性血透长期生存率的比较,国家 1年 2年 3年 5年 （） 美国 80 74.4 50 39 日本 87.7 67 新西兰 89.5 79.9 72.9 意大利 84.5 74 59 本中心 94.97 93.12 87.45 82.54,K.I. 2004,65(6) K.I. 2

12、004,66(3) EUR J Cardioyhorac Surg ,1999,15 JASN,2003,14:2851,与国内维持性血透长期生存率比较,地区 例数 1年 2年 3年 5年 10年（） 天津* 224 83.5 72.2 63.5 43.5 北京 107 79.91 64.36 南京 2004 93.2 64.2 55.1 本中心 2817 94.97 93.12 87.45 82.54 63.0,*天津市解放军第464 医院，临床医学，1996，9（2） 首都医科大学附属北京友谊医院，中华流行病学杂志 2003. 24 (6) 南京军区总院，肾脏病与透析肾移植杂志，2000，

13、9（5）,浙一肾脏病中心,肾脏疾病的一体化治疗 肾脏病早期 临床、病理分型， 中西医结合治疗 早期肾功能不全 延缓肾衰综合治疗 晚期尿毒症 透析、肾移植治疗 恢复正常生活与工作,提 纲,国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难 血液透析质量规范管理的国内外经验 浙江省血液透析的现状 浙江省血液透析质量控制中心的任务,各国的透析登记和质控组织,Australian New Zealand Registry (ANZDATA) sterreichisches Dialyse und Transplantations Register (OEDTR) (Austria) Nederlandstal

14、ige Belgische Vereniging voor Nefrologie (NBVN) (Belgium) The Society of Nephrology, Dialysis and Transplantation in Bosnia and Herzegovina Registry (UNDT) (Bosnia HR) Brazilian Kidney Transplant and Dialysis Registries - latest update 1997 Canadian Registry (CHCI) (Canada) Canadian Organ Replacemen

15、t Register (CORR) Munuais- ja Siirtopotilaiden Liitto Ry (Finland) Registre de Dialyse Pritonale de Langue Franaise - nphrologie - dialyse (RDPLF) (France) Le Rseau Epidmiologie et Information en Nphrologie (REIN) (France) QuaSi-Niere (Germany) Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (RIDT) (Italy)

16、 National Renal Registry (NRR) (Malaysia) Registratie Nierfunktievervanging Nederland (RENINE) (Netherlands) The Norwegian Renal Registry (Norway) Scottish Renal Registry (Scotland) lOrganitzaci Catalana de Trasplantaments (OCATT) (Spain - Catalonia) Svenskt Register fr Aktiv Uremivrd (SRAU) (Sweden

17、) Trk Nefroloji Dernei - Registry Raporlar (Turkey) United Kingdom Renal Registry (UK) United States Renal Data System (USA),主要的国际透析登记和质控协作组织,European Dialysis and Transplant Association Registry (EDTA) from 1998, 欧洲资料 International Federation of Renal Registries (IFRR) from 1997, ISN主办,最近资料更新2000年

18、Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) from 1996 以临床科研协作为主 The United States Renal Data System (USRDS) from 1998 以美国数据为主,最全面,兼顾与欧洲等地区的比较,KDOQI 与DOPPS,肾脏疾病预后质量指导（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI) 截止到2007年6月已发表了:透析心血管病、CKD高血压和降压药物、CKD 中骨代谢异常和疾病的处理、儿童CKD 中骨代谢异常和疾病的处理、血脂异常

19、的处理、慢性肾脏病评价与分级、慢性肾功能衰竭营养治疗、贫血的治疗、血管通路、腹膜透析、血透充分性、糖尿病和CKD共 12个临床实践指南。,KDOQI 与DOPPS,“透析预后与实践模式研究”(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study，DOPPS)， 从1996年DOPPS开始以来，已经完成了两个阶段的研究，即DOPPS I和DOPPS II，2005年又开展了DOPPS III的研究。 DOPPS关注对K/DOQI的执行情况 DOPPS研究内容涉及血液透析中诸多领域的问题，包括:国际流行病学评估、分析和分层资料对血液透析患者病死率、住院率、血管通

20、路及生活质量的影响,等。,中国大陆的透析质控与登记工作,1999年中华医学会肾脏病学分会组织的全国透析登记 1999年上海市率先成立了血液透析质量控制中心 2002年北京市血液透析质量控制和改进中心成立 2004年湖南省血液透析质量控制中心成立 2006年12月浙江省血液透析质量控制中心批准成立 ,提 纲,国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难 血液透析质量规范管理的国内外经验 浙江省血液透析的现状 浙江省血液透析质量控制中心的任务,浙江省透析领域现状,血液透析患者总数接近5000人/年?并每年新增加血液透析患者近1000人? 我省二级以上的医院95%以上开展透析技术，血液透析机器超过50

21、0台?血液透析机器超过20台的大中心已近10家 腹膜透析规模也日益扩大 目前国外能够开展的绝大多数透析方式均在我省得到应用 透析专业队伍也迅速壮大，从业医务人员超过1000人? 透析技术正在日益发展成为我省各级医院必不可少的重症病人综合治疗手段之一,浙江省透析方面存在的问题,血液透析的质量存在较大的差异：水质、材料、复用、管理、病人生存质量等 透析治疗中的院内感染问题部分单位较突出：肝炎病毒、透析液的污染、血液透析环境和操作的污染 等,2005年7月后，浙江省开始执行新的透析收费改革方案,试运行一年半后发现：患者人均发生的透析费用有了明显的下降。,浙江省透析方面存在的问题医费改革后的利弊,浙江

22、省透析医疗改革中发现的部分问题,浙江省经济、人民生活水平和医疗技术高速度发展与患者医保限定下不能及时享受高医疗服务品质的矛盾 血液透析治疗高成本与浙江省较低的收费标准的矛盾 高风险手术或治疗与低收费甚至零收费的矛盾 关于透析器复用,成本下降与院内感染和潜在医疗纠纷增加的矛盾,提 纲,国内外ESRD肾脏替代治疗现状与面临的困难 血液透析质量规范管理的国内外经验 浙江省血液透析的现状 浙江省血液透析质量控制中心的任务,浙江省血液透析质量控制中心-成立的宗旨,规范血液透析中心的诊疗行为 统一质量标准 建立浙江省透析单位和人员的资质准入制度 保证透析治疗安全 提高透析病人的生存质量 维护患者、医院和医

23、护人员的合法权益,浙江省血液透析质量控制中心-工作任务（1）,制定完善浙江省血液透析质量控制标准,第一章 总则 第二章 血液透析室（中心）的布局及要求 第三章 血液透析室（中心）的岗位设置与职责 第四章 血液透析室（中心）设备要求 第五章 透析用水和透析液的要求 第六章 血液透析的适应症与及禁忌证 第七章 血液透析的血管通路 第八章 血液透析治疗程序及监测 第九章 血液透析的抗凝及抗凝监测 第十章 血液透析时并发症及处理 第十一章 透析病人健康状况评价及标准 第十二章 血液透析室（中心）消毒隔离制度 第十三章 可复用透析器的重复使用标准 第十四章 血液透析室（中心）的规章制度 第十五章 血液透

24、析病历管理 第十六章 附件,完善省内血液透析医护、技术人员的培训体系,浙江省血液透析质量控制中心-工作任务（2）,结合省情，和地区差异，循序进行 新旧分开，逐步过渡 培训班和临床进修实践相结合 统一组织培训队伍，每年各地区巡回，以尽 量减轻基层医护人员负担 培训证书和学分制相结合 -逐步过渡到透析 专科医师和护士资格证书,依靠质控中心专家委员会，督察透析质量,浙江省血液透析质量控制中心-工作任务（3）,成立省血液透析质控中心专家委员会 依据省血液透析质量控制标准和每年下发的质控检查要点 逐步进行，分年分级进行 督促整改，提高认识，以消除医疗纠纷和事故隐患为目的 质控检查结果报卫生厅作为等级医院

25、评审和资质准入等的依据,硬件： 布局、设备,软件： 人员、理论 技术、记录、病历、档案、水质、复用,医疗质量： 生活质量、生存率、 评价指标（营养、贫血、骨代谢、心血管、病毒感染、充分性、通路）,完善透析登记体系，准备与全国和国际接轨,浙江省血液透析质量控制中心-工作任务（4）,拟直接采用网上登记的方法 先简后全，逐步完善 作为考核的重点内容 数据反馈各单位，并保密,作好患者、医院、医护人员、政府主管部门间的桥梁作用,浙江省血液透析质量控制中心-工作任务（5）,维护患者的权益，使其得到和浙江省经济水平相称的医疗服务品质 使新技术能及时运用、正规治疗能更合理定价，促进透析学科的发展 推动更科学合

26、理的医学经济学评价体系，推动透析质量相关支付模式 （Payment for Quality in Dialysis Care）,依托浙江省专业学会专家，成立质控中心专家委员会（2007年6月） 制定完善浙江省血液透析质量控制标准（2007年7月前） 推动和完善省血液透析登记的网站建设与透析登记（ 2007年7月-2008年6月） 完成质控中心骨干的培训（ 2007年10月前） 分批完成省内三级医院的质控检查（ 2007年12月前） 完成3期透析专业技术人员的培训（ 2007年7月-2008年12月） 完成省内二级医院的质控检查（2008年6月-2008年12月） 督促和指导各透析单位的自查和整

27、改（ 2007年7月-2008年12月）,浙江省血液透析质量控制中心2007年-2008年工作重点,2007年12月25日-27日浙江省56家三级医院与肾脏病专科医院血液透析工作质量检查的情况分析,浙北：杭州，湖州，嘉兴 浙东：宁波，舟山，绍兴 浙西：衢州，金华 浙南：温州，台州，丽水,检查中发现被查单位普遍存在的问题,抢救设备方面基本缺除颤仪； 以下几方面需加强：清洁区与污染区严格区分、工作人员和病人进入透析区的通道分别设置； 大多血液透析单位未配专职技术员一名，往往由设备科人员兼职； 大多数单位不能做到每月应测定一次内毒素含量和细菌培养、透析液的溶质浓度每配置一次至少测定一次，并登记归档；

28、 消毒隔离需完善，无菌操作概念欠严格；,需完善交接班制度、库房管理制度； 透析质量方面：如缺透析充分性评估（无URR、KT/V），营养指标检测率、代谢指标检测率、白蛋白、Ca、P、PTH、胸片、血脂检测率未达标； 对病历管理不重视，如缺血液透析记录和资料、缺透析病史、药物过敏及血型记录，无治疗处方记录，检查记录不完整，血透签字单不完整，工作人员学习培训欠缺； B、C肝炎标示不醒目,细菌菌落数与内毒素测定,细菌菌落数超标的比例较高： 水处理输出端 16.1%（9/56） 透析机入口处 20%（11/55） 1例未查 透析器透析液入口33.9%（19/56) B液 48.2%(27/56） 内毒素

29、测定阳性率： 水处理输出端19.6%（11/56） 透析机入口处25%(14/56) 透析器透析液入口57.1%(32/56),细菌菌落数超标与内毒素测定阳性率的相关性,水处理输出端 2/9 透析机入口处 1/11 透析器透析液入口 11/19 细菌菌落数超标：9家单位2点以上培养出同一种细菌，其中1家单位3点同一种细菌 内毒素测定阳性：15家单位2点以上内毒素阳性或可疑阳性，10家单位3点以上内毒素阳性或可疑阳性,内毒素均阴性、细菌培养均达标： 杭州地区4家：浙一本部、市一、市中、省人医 衢州地区1家：衢州人民医院 舟山地区1家：舟山人民医院,被检查透析单位对质控检查的建议：,血透室医护人员是接触传染病的高危人群，须加强体检、预防接种，应有适当的传染病补贴，希望