业务学习——各种管道的固定固定

1、中心静脉导管的正确固定及护理,主要内容,中心静脉导管常见并发症分析 IHI Central Line Care Bundle/CVC 照护群集 中心静脉导管固定敷料的选择和操作 临床常用导管固定演示,不适当的中心静脉导管相关护理引起的常见并发症,1、感染 2、导管滑脱/移位 3、外渗 4、皮肤问题 ,中心静脉导管维护 危险性高,中心静脉置管引发的相关感染花费高昂，包括治疗成本和住院日延长 全美ICU 平均每年有80,000例 CRBSI.花费在$296million-$2.3billion.有大约2,400-20,000病人死于导管相关的败血症. 在美国，导管相关性感染是发病率和死亡率的主要原

2、因,参考文献：Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S205S.,经皮穿刺引起感染的途径 Sources of Infection in Percutaneous Devices,导管

3、穿刺前被污染/Contaminated on Insertion,患者皮肤微生物/patient skin microflora,血液传播/Hematogenous Spread,接头的菌落 /Hub colonisation,液体被污染 /Contaminated fluid,操作者手部状况 /Hands of medical personnel,患者皮肤微生物 / patient skin microflora,针管表面污染/ Contaminated on Insertion,血液传播/ Hematogenous Spread,操作者手部状况 / Hands of medical per

4、sonnel,接头的菌落 / Hub colonisation,输入液体被污染 / Contaminated fluid,患者皮肤微生物 / patient skin microflora,导管穿刺前被污染 / Contaminated on Insertion,可以通过正确的皮肤及 表面消毒方式加以控制 / Can be controlled by proper antisepsis,IHI Central Line Care Bundle/CVC 照护群集(Institute for Healthcare Improvement),1.手卫生,2.最大无菌屏障,3.葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒,

5、4.穿刺部位的选择,5.每日判断导管保留的必要性,WHO手卫生“5”大时机,WHO Hand Hygiene Guide，2009,握手，触摸儿童的前额 协助病人走动，洗刷等 使用氧气面罩/理疗 测量生命体征，胸部听诊，腹部触诊，记录ECG等,给病人刷牙，滴眼药水，吸引分泌物等 护理受损的皮肤，伤口换药，经皮注射等 抽吸和操作任何体液相关的，例如打开引流装置，插入及拔除气管插管等 清除尿液/粪便/呕吐物，处置废弃物（绷带，尿片，失禁垫等），清洁污物及可见污物或区域（污染的床单被服，尿壶，便壶，用过的医疗仪器等）,给病人刷牙，滴眼药水 受损皮肤的护理，伤口换药，经皮注射 导管的置入，打开血管通路

6、器材或伤口引流装置，分泌物吸引等 准备食物和口服药，药物 ，无菌器材等时,握手，触摸儿童的前额 协助病人走动，洗刷等 使用氧气面罩，理疗等 测脉博，量血压，胸部听诊 腹部触诊，记录ECG,更换床单被服，病人应下床等 输液速度的调节 检测仪器报警 拉床栏杆，斜靠床头，床头柜 清洁床边桌,皮肤消毒的要求,原则：消毒范围尽可能大, 大于透明敷料的大小, 消毒时,尽可能使用机械摩擦力 临床建议 PIV 消毒范围:88cm CVC 消毒范围:1515cm PICC消毒范围:穿刺部位的上下15cm范围, 左右尽可能全面消毒,4.穿刺部位的选择,短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉,成人避免使用股静脉穿刺

7、-SHEA, CDC, Oct 2008,New,5.每日判断导管保留的必要性,每日对静脉导管评估,通过肉眼观察和局部触诊了解注射部位有无红肿、硬结、疼痛、脓性分泌物,做好观察和交接班,静脉导管穿刺部位的护理:导管的固定,固定导管的胶带必须是无菌的 或者是无菌外科缝线 -INS,2006,胶带或缝线绝对不可直接固定导管,一定固定在导管可移动的固定翼或连接器上.,Copyright 2006, 3M. All rights reserved,CDC推荐穿刺部位敷料的应用,透明、半渗透性的聚氨酯敷料为静脉输液常用固定敷料 透明敷料有利于： 持续观察穿刺部位 便于患者的活动和沐浴 无需经常更换敷料

8、节省护理时间,CDC-导管相关血流性感染预防策略:穿刺部位敷料的应用,TegadermTM 透明敷料,透气,透明 防水,防菌 框型结构,方便护士使用 维持持续的粘性 医用低敏粘胶 塑塑包装:防水,不易污染 规格型号齐全 文献证实, 3M 2009. All Rights Reserved.,Tegaderm透明敷料家族,湿热环境/大量出汗/渗液的情况如何做好穿刺部位的护理,加强更换敷料频率 增加观察穿刺部位频率 选择更通透/粘性更强的敷料,TegadermHP,与标准型Tegaderm不同之处 薄膜背衬和粘胶的配方有所不同 Tegaderm HP的湿气透过率更高 Tegaderm HP粘性更适

9、合潮湿环境或多汗的患者,维持时间更久,在潮湿环境下 或对于多汗的患者, 可以减少不必要的 更换敷料的次数,敷料更换,在敷料被污染、卷边、松脱或须局部观察的情况下更换 2. 透明敷料更换频率: 根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天 3. 危重症患者更换频率可以为: 2-3次/周,CVC(颈穿)固定演示,体位准备非常重要 无菌操作原则 粘贴透明敷料的注意事项及操作要点,准备用物,3M 中心静脉导管换药包（碘伏及酒精棉签、无菌手套、无菌敷料、酒精方纱、小胶布3条、小方纱） 3M快干手消毒液 3M加压固定胶带（57.5cm） 清洁手

10、套、弯盘、一次性治疗巾 正压接头、注射器、肝素盐水（视情况）,中心静脉导管维护流程,洗手,戴口罩,戴清洁手套,铺治疗巾,导管评估,从周围0或180向穿刺点方向撕敷料,脱手套,手消毒,打开换药包,双手取出无菌手套,戴无菌手套,清洁皮肤（范围大于所选敷料直径）,注意：酒精棉签不能消毒穿刺点（两顺一逆）,消毒皮肤（范围1515cm）,消毒穿刺点,消毒顺序：一顺一逆,消毒CVC管道,粘帖敷料：,敷料中心点无张力垂放于穿刺点，缺口朝延长管,沿导管方向塑形,边撕边框边按压,抚压整块敷料,导管尾端加强固定,3M加压固定胶带,Copyright 2006, 3M. All rights reserved,使用透明敷料的要点：,二、操作三步曲： 1、捏导管突起捏 2、抚平整块敷料抚 3、边撕边框边按压压,一、要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥,28,您见过这样的图片吗？,之前,之后, 3M 2009. All Rights Reserved., 3M 2009. All Rights Reserved., 3M 2009. All Rights Reserved.,应对非计划性拔管,3M 高强度导管固定胶带,3M 加压固定胶带,3M自粘绷带,鼻胃管固定,-叶向红(2009