血糖波动的危害及控制.ppt

1、餐后血糖波动的危害及控制,南通医学院东大医学院附属 江阴市人民医院 黄文龙,餐后血糖波动的概念及产生机制 波动性高血糖比持续性高血糖的危害更大 与心血管并发症的关系 流行病学研究 基础研究结果 细胞损害 对餐后血糖波动的控制及对心血管、细胞益处 诺和龙,讨论内容,血糖波动(PPGF)的含义及检测,三个概念： 餐后血糖波动：从餐前至餐后血糖浓度的改变 血糖漂移：血糖上升的程度 血糖升幅：餐后血糖减去餐前血糖 血糖波动的检测： 常检测空腹血糖及早餐后2h 血糖 持续血糖监测能更全面的观察血糖波动情况，是最理想的方法,2型糖尿病人的血糖波动,正常人的血糖波动,糖尿病患者血糖波动幅度显著增加,正常人摄

2、食后的血糖调节,胰岛素帮助葡萄糖 在组织细胞中的转运和利用,糖原合成 糖异生减少,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素 胰腺分泌胰升糖素减少,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成胰岛素及胰岛素原等的分泌,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,fmol/l,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间(

3、分钟）,60,30,45,血浆胰高糖素,mol/kg/min,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,早期相胰岛素释放不足造成餐后高血糖,一日内时间,Adapted from Polonsky et al. N Engl J Med 1988;318:1233.,0,100,200,300,400,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,糖尿病患者血糖波动幅度和持续时间显著增加,= 进餐.,正常和2型糖尿病患者24小时血糖持续监测,平均血糖水平(mg/dL),餐后血糖波动的危害 与心血管并发症的关系 流行病学研究 基础研究结

4、果 细胞损害,糖尿病是冠心病的等危症,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇跛行,脑梗塞,5209例随访20年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人发病人数,约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,心血管疾病是糖尿病患者主要的致死原因！,（mg/dL）,200,100,0,7:00,19:00, HbA1c,血糖波动, 胰岛素高分泌的延迟 餐后脂代谢异常 胰岛素抵抗状态 (代谢综合症),是什么造成了糖尿病人动脉粥样硬化的发展?,Temelkova-Kurktschiev TS et al. Diabet

5、es Care 2000; 23: 1830-1834,RIAD 研究:餐后血糖与颈动脉内中膜厚度(IMT)最直接相关,空腹血糖,1.3 (0.92-1.82),Not significant,30-分钟血糖,1.11 (0.80-1.56),Not significant,60-分钟血糖,1.48 (1.06-2.07),p0.05,90-分钟血糖,1.45 (1.03-2.02),p0.05,2-小时血糖,1.88 (1.34-2.63),p0.05,最高血糖值,1.47 (1.05-2.05),p0.05,血糖峰值,1.50 (1.08-2.10),p0.05,血糖 AUC,1.63 (

6、1.16-2.29),p0.05,AUC = 曲线下面绩,DECODE: 在未诊断糖尿病的人群中空腹及餐后血糖与总体死亡危险度的关系,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617,糖尿病患者生存率与血糖波动相关,M Muggeo, G Zoppini, et al. Diabetes Care 2000; 23: 45-50.,血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖 血糖变异是心血管事件病死率的预测因子,餐后血糖波动和心血管疾病的联系,血糖波动增加心血管危险因素：体外研究证据,血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化发生的关键步骤,A = 正常葡萄糖 (5mM) B =

7、 高葡萄糖 (20mM) C = 正常和高葡萄糖交替 (5/20 mM),间歇高葡萄糖对人脐静脉内皮细胞凋亡研究：培养14日后的人脐静脉内皮细胞形态,Risso A et al. Am J Physiol Endo 281: 924-930.,间歇性高葡萄糖使凋亡相关基因异常，增加内皮细胞凋亡,Risso A et al. Am J Physiol Endo 281: 924-930.,抗凋亡基因,致凋亡基因,血糖波动损伤内皮细胞,内皮细胞损伤在糖尿病并发症中扮演重要角色 间歇性高糖比持续高糖更显著增加内皮细胞凋亡,Piconi L, Ouagilapo L, et al. Diabetes

8、Metab Res Rev 2006; Feb 2,大量基础研究证实: 血糖波动加剧血管内皮细胞的损伤,血糖波动对胰岛细胞有影响吗 ？,DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998),糖尿病进程,正常,代偿期（IGT）,糖尿病,胰岛素抵抗启动了2型糖尿病的进程启动因素 B细胞功能是决定2型糖尿病发生与否的关键决定因素,2型糖尿病：双重发病机制,波动性高血糖抑制细胞功能,Del Guerra S,et al. Diabetes Metab Res Rev. 2006 Sep 4,研究发现: 间歇高糖组胰岛素刺激指数较正糖组显著降低,波动性高糖培养下细胞线粒体

9、病理性改变,正常胰岛细胞(A),暴露于间歇高糖的胰岛细胞(B),Del Guerra S,et al. Diabetes Metab Res Rev. 2006 Sep 4,波动性高糖使细胞凋亡显著增加,Del Guerra S,et al. Diabetes Metab Res Rev. 2006 Sep 4,降低餐后血糖升幅，减少血糖波动,减少糖尿病并发症 保护细胞，延缓糖尿病进展,IDF 2005血糖控制目标：HbA1c6.5% 餐前6.1mmol/L 餐后8.0mmol/L,血糖,血糖,时间,Del Prato S. 1999,Patient A,Patient B,更理想的血糖控制：

10、HbA1c达标的基础上减小血糖波动幅度,6mmol/L,6mmol/L,如何降低餐后血糖波动？,正常人血糖升幅的产生与消除,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,Dunning BE, Foley JE. In: Diabetes Mellitus. In press.,降低产生期血糖，更有效降低血糖升幅,快速、早期胰岛素释放抑制肝糖生成 对肝细胞的直接作用 通过抑制脂肪组织释放游离脂肪酸的间接作用 进餐开始时的小量胰岛素分泌增加能有效降低肝糖产生，降低血糖升幅，减小血糖波动,瑞格列奈（诺和龙 ）能显著改善2型糖尿病人胰岛素早相分泌，有效控制餐后血糖波动，优于磺脲类

11、药物,中华内分泌代谢杂志2005年6月第21卷第3期,诺和龙的药代动力学,起效时间：030分钟 达峰时间：1小时 半衰期： 1小时 4-6小时被清除 8经肾排出,短期诺和龙治疗增加2型糖尿病患者一相胰岛素分泌并良好控制血糖进行,一相胰岛素分泌（15g 葡萄糖输注）： 服用诺和龙后，第一时相胰岛素分泌显著增加，血糖明显下降,ADA , 2003,诺和龙促胰岛素分泌特点,301医院资料,2004,与优降糖相比，诺和龙治疗组血糖波动更小,结论： 诺和龙促进了胰岛素的早相分泌，更符合生理 降低了餐后波动 对于心血管和细胞是否有益处呢？,Rizzo MR, Barbieri M, Grella R, e

12、t al. Diabetes Metab 2005; 31: 255-260.,诺和龙改善心血管危险因素,药物治疗3个月后与基线对比,使用诺和龙治疗与格列本脲相比，在更好控制餐后血糖的同时，可以使颈动脉内膜中层厚度减退。,Katherine Esposito et al. Circulation 2004; 110: 214-219,诺和龙改善动脉粥样硬化的发生发展,不同促泌剂对人细胞凋亡的影响：研究目的与方法,非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈、那格列奈与磺脲类促泌剂格列本脲对人胰岛细胞的不同影响 6个脑死亡非糖尿病患者的胰岛被分别暴露于不同剂量的格列本脲、瑞格列奈和那格列奈，比较各组细胞凋亡,Kathrin Maedler, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 501506.,诺和龙不导致人细胞凋亡,Kathrin Maedler, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 501506.