第二篇 临床篇 第20章 -sup-131--sup-I治疗甲状腺疾病

1、,作者 : 林岩松、张鑫,单位 : 北京协和医学院,第二十章,131I治疗甲状腺疾病,第一节 甲状腺功能亢进症,第二节 131I治疗甲状腺功能亢进症,第三节 131I治疗分化型甲状腺癌,重点难点,131I治疗甲亢及分化型甲状腺癌术后残留和转移适应证及临床应用,131I治疗甲亢及甲状腺癌的方法,131I治疗甲状腺癌后不良反应的处理；治疗病房管理与辐射防护措施,甲状腺功能亢进症,第一节,核医学（第9版）,一、病因和临床表现,1. 营养因子过度刺激甲状腺。 2. 甲状腺激素合成和分泌的持续激活。 3. 甲状腺因破坏而导致激素前体被释放。4. 额外的甲状腺激素暴露史 ：内源性+外源性。 以Graves

2、病（Gravesdisease，GD）最为常见，占所有甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的80%以上。,（一）病因,1. 典型症状：机体异常兴奋+代谢亢进。 2. 淡漠型甲亢。 3. 体格检查（甲状腺）。,（二）临床表现,核医学（第9版）,二、诊断与鉴别诊断,1. 甲状腺毒症所致的高代谢症状和体征。 2. 甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无甲状腺肿大）。 3. 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。 4. 眼球突出和其他浸润性眼征。 5. 胫前黏液性水肿。 6. TRAb或甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。 7. RAIU增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强。 GD的诊断标准：以上1、2、3项为诊

3、断必备条件，4、5、6、7项为诊断辅助条件。 TA或TMNG除临床有甲亢表现外，触诊或超声可发现甲状腺有单结节或多结节。甲状腺核素显像可见“热”结节。,（一）临床甲亢的诊断,核医学（第9版）,二、诊断与鉴别诊断,1. 破坏性甲状腺毒症 了解病史、检查甲状腺体征、血清TRAb和评估摄碘功能等。 2. 甲亢病因 结合伴随症状，相关检查鉴别。 GD、TA（甲状腺高功能腺瘤）、TMNG（毒性多结节性甲状腺肿）。 3. 甲状腺功能正常的高甲状腺毒症 常见原因：雌激素导致的甲状腺结合球蛋白（TBG）过量（如妊娠和口服避孕药）。 4. 无甲亢的低TSH血症 中枢性甲状腺功能减退症、甲状腺炎恢复期、妊娠期生理

4、性TSH减低。,（二）鉴别诊断,核医学（第9版）,三、常见并发症,1. 甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心） 典型表现：房颤。 2. 甲状腺毒性周期性麻痹（periodic paralysis，PP） 亚洲青年男性患者多。 3. 肌病 4. Graves眼病（Gravesophthalmopathy，GO） 临床症状包括：双侧眼球突出、眼球运动受限和眶周水肿。 5. 局部压迫症状,核医学（第9版）,四、甲亢治疗方法的选择,131I治疗甲状腺功能亢进症,第二节,核医学（第9版）,一、131I治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证,（一）治疗目标,1GD甲亢。 2TA和TMNG甲亢。 需要比较其他治疗方法（药

5、物、手术）的利弊。,（二）适应证,131I治疗,甲亢,甲状腺 功能正常,甲状腺 功能减退,补充甲状腺激素,核医学（第9版）,一、131I治疗甲亢的目标、适应证和禁忌证,1妊娠和哺乳期女性及未来6个月内计划妊娠的女性均不适用131I治疗。 2中重度眼病类患者首选硫脲类药物或手术。 若该类患者有硫脲类药物禁忌证且拒绝手术时，可考虑多学科协作下糖皮质激素治疗的同时给予131I治疗。 3其他 甲亢合并甲状腺癌患者首选手术治疗。 不能遵循放射性安全指导等。,（三）禁忌证,核医学（第9版）,二、治疗前准备,1病情评估 采集病史、完善相关实验检查。 2沟通与知情 充分告知甲亢治疗的三种方法，签署知情同意书。

6、 3低碘饮食 低碘饮食12周 ，避免外源性碘影响。 4妊娠试验 5肾上腺素能受体阻滞剂的应用 6ATD预治疗,核医学（第9版）,三、治疗剂量的确定与修正,GD 185555MBq（515mCi） TMNG 活度适当增加 TA 5551110MBq（1530mCi）,固定活度法,计算活度法,131I活度（MBq或Ci）= 计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重量（g） 甲状腺24h最高摄131I率（%） 100,131I活度 kBq = cGy g 结节重量 g 247 Teff 天 131I摄取率 %,131I结节重量（g）=4/3XY2 X=1/2结节长径Y=1/2结节短径,TA：,常用 ：,核

7、医学（第9版）,三、治疗剂量的确定与修正,131I活度的修正,1. 甲状腺较大或质地较硬 2. 年老、病程较长、长期ATD疗效不佳 3. 首次131I疗效不佳、再次行131I治疗者 4. 伴有严重合并症,1. 甲状腺较小、质地较软 2. 年轻、病程短、未ATD治疗 3. 术后复发、第一次131I治疗后已经明显好转但未痊愈,增加,减少,核医学（第9版）,四、给药方法及注意事项,五、常见的治疗反应及处理,六、疗效评价,核医学（第9版）,131I治疗分化型甲状腺癌,第三节,一、甲状腺癌的流行病学与组织学分类,核医学（第9版）,1. 甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.

8、1%，其发病率已列恶性肿瘤前10位，在世界范围内呈逐年上升趋势。 2. 甲状腺癌在经济发达地区（如北美、欧洲）发病率较高。 3. 女性多于男性。 4. 预后好，死亡率低且呈下降趋势。,（一）甲状腺癌的流行病学特征,1家族史 。 2辐射 儿童时期放射性检查、既往头颈部放射线接触史与甲状腺癌的发病正相关。 3碘摄入过量或不足 缺碘 甲状腺滤泡癌风险；碘摄入过多乳头状癌风险。 4其他。,（二）甲状腺癌的危险因素,核医学（第9版）,一、甲状腺癌的流行病学与组织学分类,（三）甲状腺癌组织学分类,核医学（第9版）,二、分化型甲状腺癌的初始手术治疗与术后危险度分层,核医学（第9版）,三、分化型甲状腺癌131

9、I治疗适应证与禁忌证,下列复发高危因素之一的患者需行131I治疗 （1）肿瘤病灶直径1cm。 （2）肿瘤组织侵犯到甲状腺被膜外。 （3）肿瘤组织表现为高侵袭性病理亚型（如实体亚型、高细胞型等），或伴有与侵袭性及不良预后密切相关的血管侵犯、BRAFV600E基因突变等。 （4）伴颈部淋巴结转移或远处转移。 （5）血清Tg异常升高。,（一）131I治疗适应证,（1）妊娠期、哺乳期女性；计划6个月内妊娠者。 （2）无法遵从放射防护要求者 。,（二）禁忌证,核医学（第9版）,四、131I治疗治疗前准备,甲状腺全切或近全切除术 131I治疗前的评估 颈部超声、胸部CT，以及血清甲状腺激素、TSH、Tg、

10、TgAb水平和血常规、肝肾功能等检查， 必要时可进行诊断性全身131I显像（DxWBS）。 TSH准备（TSH30mIU/L） 低碘准备 应结合患者的尿碘测定结果把握治疗时机。 育龄女性妊娠试验 辐射防护宣教 介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应及应对措施。 告知治疗期间及治疗后的注意事项。,核医学（第9版）,五、131I治疗方法,核医学（第9版）,六、随访及疗效评价,1. 治疗后应第3天恢复甲状腺激素治疗 ； 2. 13个月应常规随诊，监测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平 ，调整甲状腺激素剂量 ； 3. 6个月左右，可停用甲状腺激素药物34周，检测血清TSH、刺激性Tg

11、及TgAb并行DxWBS。,（一）131I治疗后随访,1. 甲状腺及（或）转移病灶完全清除，病情完全缓解； 2. 初次131I治疗不摄碘或治疗过程中病灶逐渐出现不摄碘特征 ，或131I治疗过程中病灶摄碘，但疾病进展； 3. 患有严重并发症及预期生存不足6个月者； 4. 妊娠期、哺乳期或计划6个月内妊娠者。,（二）131I治疗终止指征,核医学（第9版）,六、随访及疗效评价,核医学（第9版）,七、增强转移灶摄取131I功能的方法,1. 去除外源性稳定碘的影响，做到严格低碘饮食，并排除含碘造影剂、含碘药物等因素对转移病灶摄碘能力的干扰。 2. 通过131I清甲治疗、手术或射频消融等方法及时去除残余甲

12、状腺或局部病灶，可有效排除局部摄碘组织对碘的竞争。 3. 碳酸锂具有提高转移病灶摄碘能力的作用。,核医学（第9版）,八、治疗病房管理与辐射防护措施,1短期不良反应 出现于清甲治疗15天内 ，可自行缓解或经对症处理后逐渐缓解。 2中长期不良反应 常见的包括慢性唾液腺损伤，慢性胃肠炎，性功能和生殖能力下降。少见的有继发或并发其他恶性肿瘤的概率升高，肺纤维化，骨髓抑制等。,（一）131I治疗DTC副反应及处置,1病房设置与管理 选址、放射性防护隔离、电子门禁及监控、患者排泄物的处理。 2医护人员管理 定期培训、考核、个人剂量监测、患者宣教。,（二）病房管理与辐射防护,核医学（第9版）,八、治疗病房管理与辐射防护措施,131I治疗的DTC患者出院时体内放射性活度应400MBq。 注意事项 ： 1131I治疗后34周内必须保持低碘饮食。 2多饮水、勤排尿排便，保持大便通畅。 3减少对周围人群的辐射。 4女性患者612个月内避免妊娠