手术风险评估.pptx

1、手术风险评估,株洲北雅医院 刘元德,手术风险评估,手术病人及家属最关心的问题是什仫？ Economic/Money? environment?Beatiful man/woman doctor/nurse?safety?others? -手术安全（包括麻醉安全、手术风险、手术结果-成功率、手术后康复问题） 影响病人选择医院的最主要因素是什仫？ -医院品牌-全国人民心向协和、宣武，湖南-湘雅，株洲-市一 -科室品牌-心外-附二，ERCP-省人医 -医生品牌-名医效应-吴金术、董承琅 品牌-服务能力的综合表现,手术风险评估,上述问题要求我院外科要发展必须做好如下工作： -树立品牌医院-在座的每一位

2、都应当做贡献，服务好 -树立品牌科室-在座的每一位都应当做贡献，服务好 -树立名医-学习、实践、提高。 上述品牌的基础是-Safety手术成功-而且只能成功-long time succsee,手术风险评估,如何确保手术成功，避免不应该发生的事件发生？ -安全意识、风险意识、纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识，树立法制观念、预防为主意识 预防为主意识必须做到：知道如何做？那些能做？那些不能做,全员参与、互相监督、互相配合（医医，医护、护护、科科、管理与被管理者） 。,手术风险评估,今天从以下三个方面讲述（穿插一起讲述） 1.麻醉风险评估 2.手术风险评估 3.特别要求注意的及个核心问题 -希

3、望达到抛砖引玉的作用，共同学习，共同提高，为我院手术安全起一定的作用,手术风险评估,如何做好麻醉风险评估 -医务人员互相督促、科室之间互相监督 -临床医生及麻醉师具备相关的知识 -要求认真开展以下工作,外科学 - 里程碑,科学进步-麻醉器械麻醉机准备,麻醉 急救 吸氧 人工呼吸 致死,记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量） 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 无痛 术中生理机能监测与调控,几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加,Off Pump CABG,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“只有小手术，没有小麻醉” 美国从法律上

4、将手术室内 “船长”的位置由外科医生 交给麻醉医生,麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率,麻醉前访视流程,外科疾病和手术方式 术前1-3天访视病人 复习病历 并存内科疾病 各项检查、化验 询问病史、 体格检查 风险判断,麻醉风险评估-术前访视,概念：麻醉前13天内对病人进行探视。 目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。 2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得信任。 3 与患者及手术医师取得一致意见。 4 签署麻醉知情同意书。 5 为以后实施麻醉创造条件。 6 降低围术期并发症发生率及死亡率。 7.还有督促科室完成相关的手术前检查准

5、备,麻醉风险评估-术前访视,重要性： 1 是麻醉前准备的最基本环节。 2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽 造成意外占20%）。 3 提前预防，将事故消灭在萌芽。 4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不 必要的冒险。 5 尽量降低医疗纠纷发生。 6 为外科手术把关。,麻醉风险评估-术前访视,内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。 2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。 3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发 症，需采取的防范措施。 4 估计和评定接受麻醉的耐受力。 5 选择麻醉方案。 6 是否存在麻醉的禁忌症。 7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度, 时间长短

6、，有否特殊要求，甚至术者情况） 8 指导术前禁食水。 9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）,麻醉风险评估-检查及评估Examination and Evaluation,检查： 评估： 1 病史 1 全般状况 2 查体 2 心功能 3 化验 3 肺功能 4 辅助检查 4 其他 5 测试 6 对不同器官系统各有侧重,麻醉风险评估-检 查,病史： 1 全身状况 6 既往史 2 精神状态 7 手术麻醉史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史 5 个人史,麻醉风险评估-检 查,1 全身状况： a 发育、营养状况。 b 贫血。 c 脱水。 d 浮肿。 e 发绀。 f 发热。 g 消瘦、肥

7、胖。 2 精神状态： 神志 紧张 焦虑 害怕,麻醉风险评估-检 查,3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。 b 合并症及其治疗的情况。 4 家族史：a 遗传病史。 b 家族中是否有对麻醉异常反应史。 5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、 量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。,麻醉风险评估-检 查,6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。 如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动 后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等 b 以往疾病的治疗用药情况。 7 手术麻醉史： 8 过敏史：,麻醉风险评估-检 查,查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。 对于特殊重要系统应有侧

8、重，同时要结合病理 生理。 辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、 ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI b 有创检查 c 各种器官功能检查。,评 估-全身,根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析， 对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估： ASA 全般状况分级 分 级 标 准 死亡率 第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万 第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万 第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万 第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万 ,全身评 估,我国对全身状况分级 类级 全身情况 外科病变 重

9、要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好 2 好 影响，易纠正 早期病变，代偿期内 好 1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿， 劣 需经常内科支持治疗 ,评 估-心功能评估,一、心功能评估： 1、体力活动试验（6分钟不行试验-后述） 2、屏气试验 3、起立试验(BP改变20mmHg,HR改变20) 4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等) 5、体检(同上) 6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct) 7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊),评 估,一、心功能评估： 心功能分级及意义 - 心功

10、能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受 - 1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期) 2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确 (1度,轻度心衰) 尚可 3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要 (2度,中度心衰) 纠正 4级 10秒 休息时尚可,稍活动即有症状 衰竭 极差,手术 (3度,重度心衰) 推迟 -,Goldman心脏高危因素评分,- 1、年龄70岁 (10) 2、6个月内曾有心梗病史 （5） 3、S3奔马律和颈静脉怒张 （11） 4、重度主动脉狭窄 （3） 5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩 （7） 6、室性

11、期前收缩5次/分 （7） 7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高） （3） 8、腹腔、胸腔或主动脉手术 （3） 9、急症手术 （3） - 1级（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%， 4级（26）死亡率56%。 3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,评 估-肺功能,二、肺功能评估： 肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有： 肺容量、通气功能、换气功能、 小气道功能、呼吸动力学等。 （一）肺容量： 1、潮气量（VT） 2、补吸气量（IRV） 3、补呼气量（ERV） 4、余气量（RV） 5、深吸气量（I

12、C） 6、肺活量（VC） 7、功能余气量（FRC） 8、肺总量（TLC）,评 估肺功能,（二）肺通气功能： 1、分钟静吸通气量（V） 2、分钟静吸肺泡通气量（VA） 3、最大通气量（MVV） 4、用力肺活量（FVC）或：时间肺活量（TVC） 1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%） 5、闭合容量（CC）与闭合气量（CV） 6、通气分布 7、内源性呼气末正压（PEEPi）,评 估-肺功能,（三）肺换气功能： 受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、 肺血流、血液成分等。 1、肺弥散功能： 影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、 气体分子量、溶解量。 2、通气血流比（V

13、A / Q） 3、动静脉分流量（QS）与分流率（QS / QT）,评 估-肺功能,（四）呼吸功能其他： 1、病史 2、体检 3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试： a、屏气试验（30秒） b、吹火柴试验（15cm） c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛） d、呼吸时间测定（7秒）,呼吸困难评级,- 0级 无呼吸困难症状 级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行 级 步行距离有限制，走一两条街要休息 级 短距离走动既出现呼吸困难 级 静息时也有呼吸困难 -,术后并发肺功能不全的高危指标,- 正常值 高危值 肺活量 (VC) 2.443.47L 6kPa(45mmHg) -,评 估,其他合并症（具

14、体后） 1、高血压-14090 2、糖尿病 3、甲亢 4、贫血以上 5、出凝血功能障碍，必须正常 6、嗜咯细胞瘤,全身情况准备,改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱 停止吸烟 术前思想准备 增强体力活动 ，改善心肺储备功能 增加对手术的耐受能力,治疗药物准备,不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药） 洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药 术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物 抗凝药,特殊病情手术麻醉前准备呼吸系,慢性阻塞性肺病（COPD） 控制呼吸道感染 清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、 雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药 （2 -拟交感气雾剂）

15、改善呼吸功能 呼吸训练 氧疗 提高病人运动能力和耐力,特殊病情手术麻醉前准备心血管系,心脏病人行非心脏手术的麻醉 先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病 心律失常危险性、致命性 了解病生理、血流动力学改变 心功能评估与改善,特殊病情麻醉前准备肝功能不全,保肝治疗 大量腹水 麻醉药对肝脏的影响 麻醉药经肝脏降解 低白蛋白药物与蛋白结合量减少 凝血机制,特殊病情麻醉前准备内分泌,甲亢-控制 糖尿病-控制在合适的水平 嗜鉻细胞瘤-准备工作 手术死亡率50% - 0,危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡

16、率（%） 年龄80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间300分钟 4.9 大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,麻醉方案制定,麻醉知情同意书 麻醉医生是手术室的船长 比内科医生熟悉外科手术时的 病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术,制定麻醉方案和监测项目,原则 满足手术需要 保障病人安全 risk / benefitcost / benefit 科学艺术 能力和个人熟悉的方法,手术前医疗事故的防范措施,我院

17、规定： 1.所有手术必须进行术前讨论。 2.一类手术小组讨论 3.二类手术必须科室讨论 4.三类手术必须医务部组织讨论 5.四类手术及年龄大于75岁的病人必须经业务院长组织。 6.有器官摘除的手术必须报告业务院长，有书面申请，业务院长批准。方可进行。 7.所有手术均由文言广批准。,几个核心（关键性指标）,1.全身情况第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万 2.6分钟步行试验 Level 2 一以下 ( 300374.9 m ) 3.老龄化75岁，60岁，行大中型手术 4.器官功能不全 （1）心脏-力，率、律、阻（血管及流出道） 冠心病 冠脉搭桥，不稳定性绞痛，AM 瓣膜病 换瓣,几个核心（关键性指标）,心律失常危险性、致命性-多发、多形、成对室早，室速，R onT现象、冠T, SSS,严重心动过缓 50次/分,阿托品(2mmg iv)试验小于90次/分、过速100次/分 EF0.4 UAP 阿-斯综合症、晕厥史,宽QRS-室早/室速,几个核心（关键性指标）,几个核心（关键性指标）,（2）肺 肺功能 严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病 脊柱侧弯、手术类型