手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析

1、第二军医大学硕士学位论文手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析姓名：汪春峰申请学位级别：硕士专业：肝胆外科学指导教师：周颖奇20080501第二军医大学硕士学位论文英文缩写缩略词表英文全称中文全称肝前型门脉高压全门体分流术：肠一腔侧侧分流术肠一腔人造血管型分流术脾切除近端脾肾分流术远端脾肾分流术脾切除贲门周围血管离断术联合断流分流术门静脉海棉样变自由门静脉压肠系膜上静脉独创性声明本人声明：所呈交的硕士学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已

2、在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：岁蚴签字日期：年月功日学位论文使用授权书本人完全了解第二军医大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权第二军医大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在学位论文作者签名：；穆确签字日期：“年，月闪日少、孔。媚舔驯黝嗍手术方式与肝前型门脉高只王症预后的关系分析摘要一、背景和目的肝前型门脉高压（，）主要是由于门静脉系统本身的病理因素，如先天性门静脉海绵窦样

3、变性或继发性门静脉血栓以及脾静脉狭窄或栓塞等等，使门静脉系统的血流受阻，导致门静脉系统的压力增高而致病，其在临床表现上与肝硬化型门脉高压有许多相同之处，如脾亢、食道胃底静脉曲张破裂出血等，但较后者不同的是其具有发病年龄轻、肝功能基本正常、无肝炎反复发作的病史、预后好等特点，只要能有效控制急性上消化道大出血多能长期存活。此病在印度发病较高，占总门脉高压症的左右，主要见于贫困人群，男女之比为：，发病年龄岁：而欧美西方国家较低，仅占，无明显性别差异目前，在肝前型门脉高压症的治疗上，由于不同地区社会经济条件、医疗保健制度、医院的技术设备、医生的临床经验和技术水平等的差异，所采用的治疗方案也有一定的区别

4、在发达国家，由于社会经济条件好，医院设备齐全，对于伴上消化道出血的患者，大多数医生主张首先行内科保守治疗如内镜下行曲张静脉套扎或反复硬化剂治疗，当保守治疗无效时才考虑外科手术治疗：而在发展中国家，由于社会经济条件差、医保制度不完善，大多数患者家庭无法承受反复的内镜保守治疗所带来的巨大经济负担，且大多数医院基础设施落后无法开展内镜保守治疗等原因，选择行外科手术治疗更为可行因此，外科手术仍是发展中国家目前治疗肝前型门脉高压症的主要手段当前肝前型门脉高压症的外科手术方式较多，如有单纯脾切除术、断流术、各种分流术以及联合断流分流术等等，但对于肝前型门脉高压症患者采取何种手术方式更为合适，何种手术方式预

5、后更佳，临床上仍存在很大分歧，缺乏大宗病例报道本文通过对我院从年月到年月共诊治的例肝前型门脉高压症患者的一般状况、临床特点、诊断、治疗与效果等资料做一回顾性分析，并结合手术前后的血常规、肝功能、血凝功能以及手术前后自由门静脉压力变化等资料进行对比分析，以探讨其临床特点和手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系。第二军医大学硕士学位论文二、对象和方法。肝前型门脉高压症患者共例，其中行手术治疗者例，行保守治疗者例，男性例，女性例，发病年龄岁，平均岁。手术组：共例，男例，女例，年龄岁，平均岁，症状首发至手术时间周年，平均月：保守治疗组：共例，男例，女例，年龄岁，平均岁，与手术组在年龄、性别等方面无明显差

6、异。（一）临床特点：在例患者的临床表现中，以脾大、脾亢最常见（），其次是消化道出血史如呕血、黑便（），平均出血次，约的患者伴有贫血貌，的患者有轻度的腹水，腹痛腹胀也较为常见（），少部分患者以纳差乏力为首发症状（），而牙龈出血、皮肤紫斑（）以及下肢浮肿（）等症状偶发，所有患者均无肝性脑病表现。其中例患者因脾大、脾功能亢进、消化道出血等曾在外院行单纯脾脏切除术或脾切除加断流术，占：例患者既往有其它腹部手术病史，占：例患者曾有反复发作的急性胰腺炎病史，占绝大多数患者术前肝功能检查各项指标基本正常，肝功能分级都为和级，无级，级例（），级例（），手术组和保守治疗组在肝功能分级上无明显差异。术前胃镜检查发

7、现例患者都存在不同程度的食道、胃底静脉曲张，其中重度曲张例（），中度曲张：例（），轻度曲张例（），而手术组和保守治疗组在术前食道胃底静脉曲张程度上无明显差别。（二）手术方式：行全门体分流术（）例，其中肠一腔侧侧分流术（），肠一腔人造血管型分流术（）例，脾切除近端脾肾分流术（）例，行肠腔分流术的例患者术前都曾在外院行脾切除术：行保脾的选择性远端脾肾分流术（）（术）例：行断流术例，其中贲门周围血管离断术例（术前都曾在外院行脾切除术），脾切除贲门周围血管离断术例，脾切除食管下端胃底切除食管胃吻合术（术）例：行联合断流分流术例；另外有例左侧门脉高压症患者行脾切除术。（三）随访：采用电话随访和门诊随访的

8、方式进行。（四）统计学方法：所有数据均采用统计分析软件处理完成，作为检验标准。手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析三、结果在术中出血量上组与其它组比较，均有明显统计学差别（），而组、断流组和联合组三者之间在出血上无明显差别（），其中组术中平均出血量为，为，断流组，联合断流分流术组。在手术平均时间上各组之间无明显统计学差别（），组为（），组为（），断流组为（），联合组为（），左侧门脉高压症行脾切组为（）在门脉压力变化上，各组术后测量门脉压力都较术前有明显下降（），以组降压效果最佳平均下降（），其次是组和联合组分别为：（）和：（）。再次是脾切组为。（），最后是断流组：（），组、组、联合组和脾切

9、除组这四组在降压效果上明显优于断流组（），而前四组之间相比降压效果无显著性差异（）。在脾亢症状缓解上，除组外，其它组患者术后脾亢症状基本消失，而组无明显缓解，术后白细胞和血小板计数升高都不明显，均值分别为（）和几（），较正常值低。在肝功能变化上，各组患者术前术后肝功能无显著变化。手术组例中获得随访例，失访入，随访时间个月一年，平均随访时间个月，其中组随访例再发出血例，组随访例再发出血例，断流组随访例再发出血例，联合组随访例再发出血例，左侧门脉高压症行脾切除组随访例再发出血例；保守治疗组例人中获得随访例，失访例，治疗后反复再发消化道出血例。手术组在控制消化道出血上明显优于保守治疗组（），而手术组

10、中行分流手术组（包括组、组和联合组）再出血发生率显著低于断流组（），且以联合组最佳。术后随访无一例发生肝性脑病第二军医人学硕：学位论文四、结论肝前型门脉高压有其独特的临床特征，与肝硬化门脉高压在临床表现和治疗上都有许多不同：手术治疗仍是我国当前治疗肝前型门脉高压症的最佳方法，对于肝前型门脉高压症患者在有合适的机会时应尽早手术手术方式的选择与肝前型门脉高压症患者的预后有重要的关系。在手术方式的选择上。如果患者存在严重的脾大脾亢且肠秀膜上静脉或脾静脉通畅时，可根据术中情况首选联合断流分流术，其次是肠一腔分流或脾肾分流术等；当患者仅有轻度脾大和脾亢，且有合适的脾静脉时，术较为合适：当没有合适的可用于

11、分流的静脉时，可选择责门周围血管离断术关键词肝前型门脉高压症分流术脾功能亢进海棉样变手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析（），（），：，。，、，。，第二军医大学硕士学位论文，（），：，：，：（）（）（）（）（）（）（）（），（）（）（）：（），（），：（），（），：（）手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析：（）：（），（），（）（）（）：（），（）（），：（）（）（，），（）：，士，圭，士：士，士，（）（）：（，），（，）（，），（，），（，），（）（）第二军医人学颂：学位论文，（），（，）（），（），（），。，【】，手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析工月吾门脉高压症可以分为肝内

12、型和肝外型，后者又分为肝前型和肝后型。肝前型门脉高压（）主要是由于门静脉系统本身的病理因素，如先天性门静脉海绵窦样变性或继发性门静脉血栓以及脾静脉狭窄或栓塞等等，使门静脉系统的血流受阻，导致门静脉系统的压力增高而致病，其在临床表现上与肝硬化型门脉高压有许多相同之处，如脾大脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂出血等，但较后者不同的是其具有发病年龄轻、肝功能基本正常、无肝炎反复发作的病史、预后好等特点。此病在印度发病较高，占总门脉高压症的左右，主要见于贫困人群，男女之比为：，发病年龄岁；而欧美西方国家较低，仅占，无明显性别差异：我国也较为常见，笔者统计我院自年月到年月所诊治的例门脉高压症患者中，肝前型

13、门脉高压症患者有例，约占，平均发病年龄土岁，性别差异不显著。各地患者在性别和年龄分布上的差异原因尚不清楚，可能与社会经济状态、生活卫生条件、寿命长短以及种族不同有关。目前，在肝前型门脉高压症的治疗上，由于社会经济条件、医院的技术设备、医生的临床经验和技术水平等的差异，所采用的治疗方案也有一定的区别在发达国家，由于经济条件好社会医疗保健制度完善，对于伴上消化道出血的患者大多数医生主张首先行内科保守治疗如内镜下行曲张静脉套。扎或反复硬化剂治疗，当保守治疗无效时才考虑外科手术治疗：而在发展中国家，由于社会经济条件差、医保制度不完善，大多数患者家庭无法承受反复的内镜保守治疗所带来的巨大经济负担，且大多

14、数医院基础设施落后无法开展内镜治疗等原因，相比反复内镜保守治疗来说选择外科手术治疗更为可行因此，外科手术仍是发展中国家目前治疗肝前型门脉高压症的主要手段当前肝前型门脉高压症的外科手术方式较多，如有单纯脾切除术、断流术、各种分流术以及联合断流分流术等等，但对于肝前型门脉高压症患者采取何种手术方式更为合适，何种手术方式预后更佳，临床上仍存在很大分歧，缺乏大宗病例报道我院从年月到年月共诊治肝前型门脉高压症患者例，现对其临床特点、手术方式与预后的关系进行回顾性研究。第二军医人学烦：学位论文材料和和方法一、研究对象（一）资料来源肝前型门脉高压症患者例，为第二军医大学附属长海医院普外科年月年月所收治的所有

15、门脉高压症患者中同时符合以下标准者：（）有门脉高压的临床表现（如：食管胃底静脉曲张或出血、脾肿大或脾亢、腹水等）：（）影像学检查（如多普勒超声、等）证实肝外门静脉系统有海棉样变、栓塞或狭窄且排除其它引起门静脉高压的因素如肝硬化、综合征等：（）通过术前常规检查或肝活检排除可能导致肝硬化的其它因素存在（如慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝炎、氏病等）。（二）一般资料肝前型门脉高压症患者共例，其中行手术治疗者例，行保守治疗者例，男性例，女性例，发病年龄岁，平均岁。手术组：共例，男例，女例，年龄岁，平均岁，症状首发至手术时间周年，平均月保守治疗组：共例，男例，女例，年龄岁，平均岁，与手术

16、组在年龄、性别等方面无明显差异。（三）临床表现在例患者的临床表现中，以脾大、脾亢最常见（），其次是消化道出血史如呕血、黑便（），平均出血次，约的患者伴有贫血貌，的患者有轻度的腹水腹痛腹胀也较为常见（），少部分患者以纳差乏力为首发症状（），而牙龈出血、皮肤紫斑（）以及下肢浮肿（）等症状偶发，所有患者均无肝性脑病表现（见表和图）其中例患者因脾大、脾功能亢进、消化道出血等曾在外院行单纯脾脏切除术或脾切除加断流术，占：例患者既往有其它腹部手术病史（因胆囊炎胆结石行术例，胆管结石行胆囊切除胆管切开取石管引流术例，先天性胆总管囊肿行胆囊切除胆肠吻合术例，先天性胆道未闭行胆道引流术例，急性阑尾炎行阑尾切除术

17、例，胃溃疡行胃大部切除术例，右上腹外伤行剖腹探手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析查术例，胰颈部巨大胰岛细胞瘤行肿瘤切除部分脾静脉切除再吻合术例，子宫肌瘤摘除术例，剖宫产术例）占：例患者曾有反复发作的急性胰腺炎病史，占绝大多数患者术前肝功能检查各项指标基本正常，肝功能分级都为和级，无级，级例（），级例（），手术组和保守治疗组在肝功能分级上无明显差异。（详见表）表例肝前型门脉高压症患者临床表现脾肿大及脾亢消化道出血（如呕血或黑便）贫血貌腹痛、腹胀腹水纳差、乏力牙龈出血或皮肤紫斑双下肢浮肿肝性脑病表例患者术前肝功能改良分级情况级级级手术组保守治疗组合计图例患者发病年龄分布情况鋈瓣懑删囤临床表现

18、情况鳃黼嚣辩蹬斑徽雠一麟手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析（四）辅助诊断术前胃镜检查发现例患者都存在不同程度的食道、胃底静脉曲张，其中重度曲张例（），中度曲张例（），轻度曲张例（），而手术组和保守治疗组在术前食道胃底静脉曲张程度上无明显差别（详见表）。所有患者都曾行超或彩超检查，结果如下：“门静脉海棉样变性例（）：“门静脉血栓例（）：“胰腺假性囊肿形成”例（）：“脾动静脉瘤例（）：“胰尾部肿瘤”例：“脾静脉受损狭窄”例。除超声检查外，大部分患者曾行进一步的影像学检查：诊断“门静脉海棉样变或门静脉血栓例，诊断“胰腺假性囊肿形成例：诊断“门静脉海棉样变或门静脉血栓例，诊断“胰腺假性囊肿形成例

19、：诊断“门静脉海棉样变或门静脉血栓”例：诊断“门静脉海棉样变例。表例患者术前胃镜检查食道胃底静脉曲张情况诲度中度现量度手术组保守治疗组二、方法（一）术前处理所有患者入院后都给予常规对症治疗。对于营养不良，、严重贫血患者，积极纠正营养状态，给予高糖、高蛋白、高维生素的饮食，如不能取得满意效果，给予完全肠外营养：同时输适量人体白蛋白、血浆和新鲜全血，以及肌注维生素等，以纠正低蛋白血症、贫血和凝血障碍，提高患者对手术的耐受力。对于有呕血黑便者，采取休息、镇静、禁食、制酸、止血等措施，并给予静脉高营养，及时复查血常规、肝肾功能，如出血量大，血红蛋白明显下降，应积极给予补液、输血等治疗，必要时给予冰肾盐

20、水洗胃以及三腔二囊管压迫止血。此外，应采取适当预防肝性脑病的措施如：应用支链氨基酸、精氨酸和谷丙氨酸降低血氨：适量应用肠道抗生素如甲硝唑、庆大霉素，术晨清洁灌肠，可有效减少肠道细菌数量，减少氨的产生与吸收，减少或避免肝性脑病的发生。第二军医大学硕士学位论文（二）手术方式手术组例患者根据术中不同情况分别采取不同手术方式，具体如下：行全门体分流术（，）例，其中肠一腔侧侧分流术（，）例，肠一腔人造血管型分流术（，）例，近端脾肾分流术（，）例，行肠腔分流术的例患者术前都曾在外院行脾切除术：行选择性远端脾肾分流术（术）例：行断流术例，其中贲门周围血管离断术例（术前都曾在外院行脾切除术），脾切除贲门周围血

21、管离断术例，脾切除食管下端胃底切除食管胃吻合术（术）例：行联合断流分流术例，其中脾切除贲门周围血管离断脾肾分流术例，脾切除贲门周围血管离断肠腔人造血管型吻合术例：另外有例左侧门脉高压症患者根据术中情况，行单纯脾切除术例，脾切除胰体尾假性囊肿切除例，脾切除胰腺假性囊肿一空吻合术例，胰体尾脾切除术例。（三）术中测压术中测压采用玻璃水柱法，于开腹后和关腹前待血压稳定时，穿刺胃网膜右静脉，测量手术前后的自由门静脉压力（四）术后处理术后密切注意生命体征的变化，发现异常及时寻找原因给予相应处理，严密的术后观察对防止并发症的发生至关重要。术后早期常规应用奥美拉唑等质子泵抑制剂，以防止应激性溃疡的发生同时应用

22、抗生素，鼓励患者间断深呼吸，必要时雾化吸入治疗，以预防肺部及切口感染，并及时复查血常规、肝肾功能，如白蛋白低及时输入适量白蛋白及血浆。对于行分流术特别是应用人造血管者，或者术后血小板过高大于，术后坚持抗凝、祛聚治疗，早期应用低分子肝素钠，待胃肠功能恢复后改小剂量口服肠溶阿斯匹林、复方丹参片、潘生丁至少半年，以防止吻合口和人造血管内血栓形成，以提高远期疗效。术后继续给予保肝治疗以预防肝功能衰竭。手术方式与肝前型门脉高压症预后的关系分析（五）随访采用电话随访和门诊随访的方式进行。随访终止时间为年月日。（六）统计学方法计量数值变量采用均数士标准差表示，并首先对需比较的样本进行正态分布检验和方差齐性检验如方差齐性，符合正态分布条件，手术组与保守治疗组比较采用独立样本的检验，手术组治疗前后比较采用配对检验：如方差不齐，不符合正态分布条件，两样本均数之间的比较用检验或非参数检验以作为检验标准。所有数据均采用统计分析软件处理完成。第二军医大学硕：学位论文结果一、手术相关情况和近期效果在手术平均时间上各组之间无明显统计学差别（）。组为（），组为（），断流组为（），联合组为（），左侧门脉高压症行脾切组为（）在术中出血量上组与其它组比较均有明显统计学差别（），而组、断