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文档简介

1、,主要内容,为什么要重视病历书写,纠纷与病历书写有何关系,怎么去做,Why？,What？,How？,Why?-背景,背景,这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！,背景,What？,病历书写所涉及法律,中华人民共和国执业医师法,病历书写基本规范,侵权责任法,医疗机构病历管理规定,医疗事故处理条例,相关法律,中华人民共和国执业医师法,亲自诊查患者的重要性,病历书写基本规范,病历书写基本规范,特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。 患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。,侵

2、权责任法,侵权责任法五十八条,侵权责任法六十一条,侵权责任法六十二条,医疗机构病历管理规定,医疗事故处理条例,医疗事故处理条例,病历的性质与特征,病历的重要性,How？,病历书写的常见问题,主要问题1,主要问题2,主要问题3,及时书写 打印,系统改进,及时归档 按时整理,我院病历考核中 常见的套话,1.患者病情平稳。（不具体- 不真实、不准确） 2.患者病情好转。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估，减少医疗风险） 3.生命体征稳定。（具体是多少？）,病程记录与护理记录相互矛盾,存在问题 医生-患者呈嗜睡状 护理-患者意识清醒 原因

3、医护沟通不到位 措施 加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进,举例1,举例2,吸叶子烟1.5kg/天 = 吸毒,举例3,知情同意书的三要素,告知,知情,同意,个人认为（包含三要素）：,告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理解并同意行此手术。,病历书写质量差的原因分析：,临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。 部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师传、帮、带，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。 科室对病案质量监管力度不够。,纠纷中常见涉及病历的问题,纠纷中常见涉及病历的问题,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况 1.病历丢失 2.病历被认为是伪造 3.病历内容有缺陷 4.医疗问题本身有问题 患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现。,纠纷中常见涉及病历的问题,“问题病历”的后果,一、增强病历书写的法律意识,二、进一步规范病历书写,三、加强运行病历的环节管理,四、妥善保管医学资料,五、打印病历的警示和要求,总结,1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理医

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