肿瘤学概论(五年制本科).ppt

1、肿 瘤 学,武汉大学中南医院 肿瘤科 李春光,一.肿瘤的定义,肿瘤(tumor,neoplasia)是指机体正常细胞,在不同的始动和促动因素长期作用下,在基因水平上失去了对其生长的正常调控而发生异常增生和分化所形成的新生物.,肿瘤的四个基本特征,系不同致病因素联合、长期、协同作用 多基因水平上的异常所引起，是多基因病 系过度异常增生，这种增生不受机体调控 系异常分化，即异型性,肿瘤的分类,良性肿瘤（benign tumor) 恶性肿瘤（malignant tumor) 交界性肿瘤（borderline tumor）,恶性肿瘤的分类,癌（carcinoma)：来源于上皮组织 肉瘤（sarcoma

2、)：来源于间叶组织 母细胞瘤（blastoma)：来源于胚胎组织或幼稚组织 癌肉瘤（carcinosarcoma)：来源于上皮组织和间叶组织,恶性肿瘤的发生机制,致癌过程是机体内在因素和外在因素综合作用的多阶段过程 肿瘤发生的多阶段学说：始动期促进期 发展期 组织形态改变：不典型增生 原位癌 浸润癌转移癌,结肠癌组织发生学和癌前病变,恶性肿瘤的形成因素,化学性致癌因素 物理性致癌因素 生物性致癌因素 机体内在的致癌因素 不良的生活方式,化学性致癌因素,烷化剂：氮介，环磷酰胺：恶性淋巴 瘤 多环芳香烃：3，4苯并芘，煤焦油： 皮肤癌，肺癌 亚硝胺：食管癌，胃癌 氨基偶氮染料：膀胱癌，肝癌 黄曲霉

3、菌毒素：肝癌 重金属：镍，铬，砷：肺癌,物理性致癌因素,电离辐射：x线：皮肤癌，白血病，肺癌 紫外线：皮肤癌 异物刺激和慢性损伤：皮肤慢性溃疡：皮肤鳞癌;石棉：肺癌;瘢痕：瘢痕癌。,生物性致癌因素,乙肝病毒：肝癌 EB病毒：淋巴瘤，鼻咽癌 人乳头状瘤病毒：宫颈癌 HIV：卡波氏肉瘤 黄曲霉菌：肝癌，胃癌 幽门螺旋杆菌：胃癌 血吸虫：肝癌，膀胱癌,机体内在的致癌因素,遗传因素：某些肿瘤具有家族聚集性和遗传性，称遗传易感性（hereditary susceptibility) 内分泌因素：雌激素，催乳素：乳腺癌；雌激素：子宫内膜癌；雄激素：前列腺癌 免疫因素：器官移植，免疫抑制剂，AIDS。 营养

4、因素：高脂饮食：乳腺癌，结肠癌 精神因素：长期抑郁：胃癌,不良生活方式导致的肿瘤,与烟草有关的肿瘤：肺癌，胰腺癌，膀胱癌，肾癌。 与饮食有关的肿瘤： (1) 硝酸盐，亚硝酸盐，低维生素，霉菌毒素：食管癌，胃癌，肝癌。 (2) 高脂肪饮食，低纤维素饮食，烧烤食品：大肠癌，胰腺癌，乳腺癌，前列腺癌。 与烟，酒有关的肿瘤：口腔癌，食管癌，喉癌,肿瘤病理,有关肿瘤病理的几个概念,异型性（atypia）：肿瘤组织无论在细胞形态还是组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。 分化（differentiation）：肿瘤细胞与其来源的正常组织的相似程度。高分化与低分化：肿瘤细胞的形态，功能，代谢，生

5、物学行为等方面与相应的正常细胞相似，即分化程度高，称高分化,反之，称低分化。,有关肿瘤病理的几个概念,癌前病变：指某些具有癌变的潜在可能性的良性疾病,如长期不治疗即可能转变为癌 原位癌(carcinoma in situ)：癌变仅限于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内,癌细胞未突破基底膜 浸润性癌(invasive cancer)：癌细胞已突破基底膜向间质浸润,高分化结肠癌,低分化胃癌,中分化结肠癌,胃印戒细胞癌,低分化胃癌,临床常见的癌前病变,1，着色性干皮病 2，家族性大肠息肉病 3，大肠绒毛状腺瘤 4，口腔或外阴粘膜白斑 5，慢性萎缩性胃炎 6，巨大的胃溃疡 7，慢性溃疡性结肠炎 8，皮肤慢性溃

6、疡 9，宫颈炎伴重度不典型增生 10，乳腺导管上皮不典型增生,肿瘤的生长方式,良性肿瘤：外生性生长或膨胀性生 长 恶性肿瘤：除外生性生长或膨胀性生长外，主要呈浸润性生长,恶性肿瘤的转移方式,直接蔓延：肿瘤细胞与原发灶相连续的扩散生长 淋巴道转移：区域性淋巴结转移，有时为跳 跃式淋巴结转移 种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔和空腔脏器内的转移 血道转移：腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝，肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺，肺癌可经动脉系统可致全身性播散到骨和脑,临床表现,十大警告信号,乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块 疣或黑痣明显变化（颜色加深、迅速增大、瘙痒、溃疡、出血） 持续性

7、消化不良 吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感 耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血 月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血 持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血 原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿 久治不愈的伤口、溃疡 原因不明的较长时间体重减轻,全身症状,低热 进行性消瘦，贫血，乏力 恶病质,局部表现,肿块 溃疡 出血 肿块引起的阻塞症状 肿块引起的压迫症状 肿瘤破坏所在器官功能,局部表现,肿块引起的阻塞症状 肿块引起的压迫症状 肿瘤破坏所在器官功能 肿块 溃疡 出血,局部表现,局部表现,局部表现,诊 断,诊断目的,明确其良恶

8、性质 确定恶性肿瘤的分型、分期和分级 拟定治疗计划 评估预后,询问病史,年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病 青少年多为肉瘤 癌多发生在中年以上 病程：良性肿瘤相对较长，恶性肿瘤短 儿童及青年恶性肿瘤发展迅速 老年患者恶性肿瘤发展慢 个人史及既往史： 癌前病变或相关疾病 不良生活方式所引起的癌症 职业因素有关的接触史与暴露史 家族多发史或遗传史,体格检查,肿块部位：不同疾病状态都可引起肿块:炎症、增生、畸形和肿瘤。不同解剖部位、不同组织发生肿瘤性质不一。 肿块的性状：大小、外形、软硬度、活动度、表面温度、边界。 区域淋巴结和转移灶的检查：,肿瘤伴随综合征 (paraneoplastic syn

9、drome),由肿瘤产生的异常生物活性物质引起患者的全身临床表现，又称副癌综合征。 皮肤表现：骚痒，黑棘皮病，皮肌炎，红斑，带状疱疹。 骨关节表现：关节痛，杵状指，骨膜炎。 神经系统表现：周围神经炎，肌无力综合征,实验室检查,三大常规检查：提供信息有限 肿瘤标志物检查：使用生化方法，免疫学方法，单克隆抗体技术。 、酶学标志物检查 、糖蛋白标志物检查 、激素类标志物检查 、胚胎性抗原标志物检查,肿瘤标志物,凡能反映细胞恶性演变的各个阶段中基因型和表型的特征或特性，称肿瘤标志物（tumor markers)，分特异性和非特异性,蛋白质类肿瘤标志物,甲胎蛋白（AFP,alpha-fetoprotei

10、n)：原发性肝癌 癌胚抗原（CEA,carcinoembryonic antigen)：胚胎性肿瘤，结肠癌，胃癌，肺癌，不特异，作为监测肿瘤复发及转移的预后指标 前列腺特异性抗原(PSA,prostate special antigen)：前列腺癌,糖蛋白类肿瘤标志,正常细胞向恶性肿瘤细胞演变过程中，癌细胞膜蛋白质发生糖基化。 CA-125：上皮性卵巢癌 CA-199：胰腺癌 CA-153：乳腺癌 CA-50：胃肠道恶性肿瘤，胰腺癌 CA-242：结肠癌，胰腺癌，肺癌,酶类肿瘤标志,酸性磷酸酶(ACP)：已转移的前列腺癌活力增加 碱性磷酸酶(ALP)：恶性肿瘤发生骨转移者 谷氨酰转肽酶(GGT

11、)：肝癌,肿瘤的影像学检查,肿瘤X射线检查,常用的方法有： 透视 X射线摄影（平片） 体层摄影 钼靶X射线照相 造影,乳 腺 钼 靶 摄 片,电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）,CT是利用X射线成像，MRI是利用磁共振成像，都是利用计算机系统处理。CT和MRI都可平扫或强化（注射造影剂）。 临床应用主要有： 占位性病变的诊断与鉴别； 肿瘤分期； 介入性CT穿刺活检和消融。,影像学检查-MRI,肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.,肿瘤的超声学检查,目前常用的有B型超声诊断仪、彩色多普勒血流图、内镜超声、三维（3D）超声、介入超声等。 分辨出实质性、液性、囊性和混合性。 通

12、常良性肿块声像图显示均匀、边缘齐整、后缘回声增强，反之则为恶性肿瘤。,放射性核素检查,成像的原理 放射性药物进入体内后，各器官或病变由于对药物分布有差异。或放射性药物经不同组织代谢后梯度不均衡，发射出的射线强度不同进行成像，利用这种差异经计算机处理成像，即可来判断疾病。,骨转移癌,正电子发射型计算机断层（positron emission tomography, PET），癌症细胞分裂迅速，新陈代谢旺盛，较正常细胞消耗更大量的葡萄糖，作为分裂的能源，葡萄糖会聚集于代谢特别旺盛的癌细胞组织。利用癌组织的这一代谢特点，PET扫描使用带有正电子的氟化脱氧葡萄糖（18FFDG），注入体内，经由血液循环

13、传送至体内组织器官，利用正电子衰变时发射的射线，用PET扫描仪测知射线的存在，经由超级电脑运算组合成全身各层影像，就能看到代谢旺盛的癌症细胞。,PET工作原理,PETCT诊断：右上肺周围型肺癌,右下肺癌伴右肺门、纵隔、双锁骨上窝、 肝脏、骨骼及脑内多处、多发转移灶,肿瘤内镜诊断,直观、取材、对小病变摘除治疗 目前应用较多的是纤维电子内镜，如胃镜、肠镜、支气管镜等 胸腔镜、腹腔镜、子宫镜、阴道镜,肿瘤的病理诊断,明确肿瘤的性质、分类及分级； 明确肿瘤的大小、范围、浸润程度及与周围组织器官的关系； 了解肿瘤有无转移； 手术切除范围是否足够。 冰冻切片是手术中快速病理学检查，大约需30分钟。主要是术

14、中明确病变性质、范围来决定手术方式。,肿瘤的细胞学诊断,体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺细胞涂片 印片 刷片 血液涂片,免疫组织化学技术,免疫组织化学技术是利用抗原抗体反应来诊断肿瘤： 分化差的肿瘤诊断 确定转移肿瘤的原发部位 淋巴瘤的分型 估计肿瘤的生物学行为，并为临床提供治疗方案选择。,免疫组织化学染色,恶性肿瘤诊断依据分级,一级诊断：临床诊断，根据症状，体 征， 并排除其他疾病。 二级诊断：影像学及肿瘤标记物诊断， 如AEP或胸片有块影。 三级诊断：手术或内镜诊断，但无病理 诊断。 四级诊断：细胞学诊断，脱落细胞、穿 刺细胞、血液涂片。 五级诊断： 病理切片或骨髓片。,恶性肿瘤的TN

15、M分期,国际抗癌联盟(UICC)提出了TNM分期： T是指原发肿瘤（tumor） N为淋巴结（node） M为远处转移（metastasis） 肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）,治 疗,一般治疗原则,良性肿瘤及交界型肿瘤以手术治疗为主 恶性肿瘤：综合治疗，包括手术、放疗、化疗、生物治疗及物理治疗,手术治疗,手术治疗是实体肿瘤最有效的治疗方法，手术方式有： 根治术： 扩大根治术： 改良根治术： 姑息手术： 减症手术： 激光手术，超声手术，冷冻手术 其他手术：切除活检术，切取活检术，探查术,根治手术,包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周 围正常组织和区域淋巴结整块切

16、除；不切割原则；无瘤原则,1894年 乳腺癌根治术 Halsted 将整个患病乳腺,连同肿瘤周围至少5CM宽的皮肤、乳腺周围组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除,手术治疗,乳腺外科发展变迁 1894年Halsted 理论乳腺癌根治 术20世纪80年代Fish理论保乳手术 20世纪90年代 SLNB保腋窝 最大耐受性治疗最小有效性治疗,右半结肠切除术,横 结肠切除术,左半结肠切除术,全结肠切除术,化学治疗,细胞周期与时相,抗癌药物作用机制及分类,细胞毒素类药物：作用于DNA或RNA，细胞死亡 抗代谢类药物：干扰核酸代谢，阻断核酸合成 抗生素类：干扰DNA 复制 生物碱类

17、：干扰纺锤体形成 激素类：拮抗激素或反馈抑制 其他类：铂类,根据药物对细胞周期作用分类,细胞周期非特异性药物 细胞周期特异性药物 细胞周期时相特异性药物,化 疗,首选化疗肿瘤 淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌 配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤 非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌,化疗副作用,骨髓抑制 消化道反应 脱发 出血性膀胱炎 免疫功能抑制 肝肾功能损害 心脏毒性,放 疗,肿瘤对放射线的敏感性分为三类 高度敏感：淋巴造血系统肿瘤 中度敏感：鳞癌及部分未分化癌 低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤,外照射（直线加速器）,内照射（后

18、装）,生物治疗,免疫治疗 非特异性免疫治疗 特异性免疫治疗 基因治疗,肿瘤的辅助治疗,不可轻视辅助治疗：支持治疗、对症处理、心理治疗、中西医调护等，都是综合治疗的重要手段。 中药可减缓症状、改善精神状态、调节免疫功能、恢复患者体力： 1，养心、安神、疏肝的中药可以调节患者的精神状态、 改善睡眠、减少抑郁症的发生； 2，活血、通络、行气的中药具有止痛效果； 3，补肾养血功能的中药具有促进头发再生的作用；4，益气健脾中药可增进食欲、缓解消化道症状； 5，益气养血中药，有保护骨髓、提高血细胞的功能。 减轻症状、减少或避免新的疾病、合理膳食、劳逸结合、舒缓心理压力等。,肿瘤的预防,肿瘤：1/3可预防，

19、1/3可根治，1/3可缓解症状并延长生命 一级预防：病因预防 二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。 三级预防：改善生存质量，对症治疗。,体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。在临床上需与非真性的肿瘤样肿块鉴别。,常见体表肿瘤,常见体表肿瘤,皮肤乳头状瘤 皮肤癌 黑痣和黑色素瘤 血管瘤 脂肪瘤 纤维瘤及纤维瘤样的病变 神经纤维瘤 囊性肿瘤及囊肿,一、皮肤乳头状瘤,表皮乳头结构组织增生所致 向表皮下乳头状伸延 易恶变为皮肤癌 应与疣鉴别，后者不向表皮下伸延 乳头状疣又称寻常疣 老年性色素疣又名老年斑,二、皮肤癌,基底细胞癌：浸润性生长，转移少见 放疗敏感，早期可手术 鳞

20、状细胞癌：溃疡性生长，可局部浸润或淋巴转 移，放疗敏感，手术需清扫淋巴结,三、黑痣与黑色素瘤,黑痣： 皮内痣:为色素性斑块来源于神经外胚叶 位于真皮层 很少恶变 交界痣 : 位于表皮和真皮交界处， 基 底细胞层 易恶变 混合痣: 皮内痣与交界痣同时存在应 及时作完整切除 不主张冷冻及烧灼 疗 法,三、黑痣与黑色素瘤,黑色素瘤 ： 高度恶性 转移较早 好发部位：下肢、头颈、上肢、眼、指甲下 和阴唇处，向四周和深部浸润性生长 早期由淋巴和血行转移至肺、肝、脑、骨等处。 预后差 应尽早行扩大切除治疗（截趾或小截肢）辅助化疗和免疫治疗 晚期可行免疫治疗或冷冻疗法，争取再手术,四、血管瘤,按其结构分为三类，临床过程和预后各不相同 毛细血管瘤 多见于婴儿，大多数是女性,出生时或生后早期皮肤红点或小红斑，逐渐增大. 局部稍隆起且红色加深，瘤体境界清楚， 压之退色 . 大多数为错构瘤，1年内可停止生长或消退肿瘤较小时切除或冷冻治疗，同位素治疗,四、血管瘤,海绵状血管瘤 小静脉和脂肪组织构成 。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉内，少数可在骨或内脏等部位。局部隆起呈青紫色 ，质软而境界不清，按压肿瘤有压缩感，或有钙化结节感. 治疗主要是及早完整手术切除。,四、血管瘤,蔓状血管瘤 较粗的迂曲血管构成，多数为静脉，可有动脉或动静脉瘘。常发生在皮