食管癌外科治疗进展-李鸿雁.ppt

1、食管癌外科治疗进展,江苏省中西医结合医院 李鸿雁,西方国家不常见，发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 ：140/100,000 Hu SP. Chin Oncol,11(2):171174,2001,流行病学,我国 鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,病理类型,1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管道。 1938年Marshall和Adam

2、s完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。 1940年4月，吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史 。,前 言,前 言,吴英恺（1910-2003），中科院院士，著名医学家，曾先后任中国医学科学院阜外医院及北京安贞医院院长，中国胸心血管外科奠基人。,作者 年代 病例数 5年生存率 手术死亡率 Earlam 1980 83783 15 29 Muller 1990 76911 10 13 邵令方 1993 60000 25-40 2.8-4.1 张汝刚 1998 4538 29.9 3.5 刘志才 1999 3867 33.7 0.78,食管癌手术治疗结果,食管手术治疗 -姑

3、息性手术 -根治性手术 内镜下治疗 化疗：5-Fu和顺铂为主 放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗,食管癌治疗,食管癌诊断明确，在期以下、无远处转移，均应手术治疗。 不应将肿瘤的长度作为考虑手术的唯一因素。 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术适应证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者。 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者？ 有严重心、肺或肝功能不全者。 严重恶病质者。,手术禁忌证,食管部分切除术，消化道的重建，较普遍采用经胸食管胃吻合术式。近年来，为了提高治愈率，减少术后并发症，临床工作者设计了多种吻合方法，取得了一定的效果，每一种吻合

4、方法，都有其优点和不完善之处。,食管吻合技术,（1）食管胃单层吻合法 （2）食管胃两层吻合法 （3）置入食管胃吻合法 （4）围脖式食管胃吻合法,食管吻合技术,（5）食管胃闭合性包套式吻合法 （6）食管胃隧道式吻合法 （7）胃腔内食管胃吻合法 （8）食管型消化道吻合器吻合法,食管吻合技术,隧道式食管胃吻合术 A、在胃前壁作相距3cm两个平行切口，深达粘膜下，两切口间开通一个位于浆肌层与粘膜下层之间隧道； B、食管从上方切口插入隧道，其远端止于下方切口，该处胃粘膜切开，其上唇与食管口之后半周缝合。,食管吻合技术,隧道式食管胃吻合术 C、后半周吻合已完成，开始吻合前半周； D、胃浆肌瓣上缘与食管壁肌

5、层缝合，而其下缘与胃壁缝合，以加固吻合线前半周。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术 A、第一列缝线距胃口2cm处食管肌层与胃浆肌层缝合； B、第二列缝线将胃口上缘与食管壁固定。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术 C、纵行剪开食管，两侧肌肉粘膜瓣翻转缝合食管下端，形成圆锥状。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术 D、锥形食管端插入胃口，分二层缝合食管肌层与胃浆肌层。,食管吻合技术,食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套) A、距胃口上方约2-3cm处固定食管肌层及胃浆肌层3针； B、缝合食管口及胃口之左右转折处。,食管吻合技术,食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套) D、吻合口前半周缝合，线结在腔外； E、胃底折

6、叠式包埋吻合口。,食管吻合技术,食管胃端侧吻合术(围脖式胃壁包套) F、围脖式包埋吻合口完毕，适当缩缝胃体； G、吻合口胃套叠食管的纵切面观。,食管吻合技术,胃腔内食管胃吻合术 A、吻合口第一排缝线，贲门口暂不缝合，留作胃腔内吻合的路径； B、吻合口全层缝合时，先缝两角及后壁中间。,食管吻合技术,胃腔内食管胃吻合术 C、吻合口全周4条缝线； D、4条缝线从贲门口拉出来。,食管吻合技术,置入食管胃吻合术 E、从胃腔内缝合吻合口； F、缝闭贲门口。,食管吻合技术,食管胃的侧侧吻合术 A、切开胃壁，大小能放入直线切割闭合器的一个操作臂即可； B、食管胃粘膜并拢对齐，置入直线切割闭合器。,食管吻合技术

7、,食管胃的侧侧吻合术 C、注意两角的闭合； D、闭合前壁。,食管吻合技术,食管吻合技术,胸内吻合 目前绝大多数胸内吻合均采用吻合器吻合。 进口吻合器：价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 国产吻合器：费用较少、安全性能不及进口吻合器 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少，吻合口较大。,食管吻合技术,存在争论 根治性切除无效？ 根治性切除可以提高治愈率？ 目前不作为首选手术方案 R0 切除 (complete macroscopic 85:59-71. En bloc手术后局部复发18，手术死亡率36，5年生存率3

8、052 Altorki N, et al. Ann Surg 2001;234:581-587.,En bloc,1994国际胃肠会议提出： 2FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。,淋巴结清扫的范围,一野(腹区)： 下界胰腺上缘 上界膈裂孔 左脾门 右肝十二指肠韧带和胃右动脉根部 后腹主动脉前方,淋巴结清扫的范围,二野(胸区) 1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)右胸顶LN、RNL、气管旁LN。 3. 全LND： (2)左胸顶LN、RNL、气管旁LN。,淋巴结清扫的范围,三 野(颈野) 上至环状软骨，下至锁骨上缘

9、包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除,淋巴结清扫的范围,在淋巴结清扫的问题上，一直存在争议。 日本学者认为，由于食管癌淋巴结转移较早，即使是较早期的食管癌，也应进行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术，以全面清除已经转移到局部淋巴结的肿瘤细胞，减少局部复发的机会。,淋巴结清扫的范围,3FL清扫适用于(1)气管分叉以上的肿瘤 (2)具有淋巴结转移 耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml） 存在的问题： 出现LNM，能外科根治吗？ 真能提高生存率吗？,淋巴结清扫的范围,因此，这样的争议估计还将持续下去，需要大规模的不同人种间的随机对照试验来得出结论。 目前国内食管癌的手术方式以胸、腹部二野淋巴结清除术为主，

10、只有少数医疗单位开展了TFD。,淋巴结清扫的范围,在1992年，Liebermann等通过研究尸体胃部血管铸型标本，得出结论：胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，尽管胃网膜左动脉分布达到了胃中部区域，它与网膜右动脉的交通却很少，同时，胃右动脉的血供极少。 以上胃部血管解剖基础为我们建立管状胃提供了理论支持，管状胃的血运仅保留一支胃网膜右动脉，血供便能完全满足管状胃的需要。,管状胃的应用,管状胃的优点包括： (1)管状胃长度较全胃增加，可提至颈部满足颈部吻合的需要； (2)胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生； (3)切除胃小弯部分，贲门旁、胃左动脉旁、胃小弯淋巴结清扫快速、

11、彻底，减少术后肿瘤复发；,管状胃的应用,管状胃的优点包括： (4)胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能的影响小； (5)胃粘膜泌酸面积减少，胃内容物反流量减少，减少误吸风险。,管状胃的应用,管状胃的缺点： (1)过多的切割缝合、过长的胃壁切缘可能导致切缘胃出血、愈合不良、胃瘘； (2)管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致管状胃食管吻合口并发症发生率升高。,管状胃的应用,电视胸腔镜手术(VATS) 作为一种微创技术于1992年Peracchia等最早用于临床。 目前腔镜下食管癌手术方式有以胸腔镜食管切除+开腹游离胃+食管胃颈部吻合较为常用。 目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：

12、肿瘤直径5.0 cm，无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即、期为主和部分期食管癌。,微创食管手术,国内外文献认为VATS行食管癌根治可行。 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者。 术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似。 与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论。,微创食管手术,优点： (1)减轻术后疼痛，提高生活质量； (2)减少心肺并发症的发生； (3)缩短住院时间； (4)使低心肺功能储备的患者也获得手术机会； (5)符合美学要求。,微创食管手术,缺点：

13、(1)步骤繁琐，手术难度大。 (2)依赖器械操作，术者过度谨慎，影响手术的根治性和安全性。,微创食管手术,近年来随着内镜技术发展，器械完善，内镜下摘除病灶已经在某些医学中心开展。 内镜医生采取内镜粘膜切除术，成功率较高，并发症较少，患者生活质量较高。 据报道，内镜粘膜切除术后5年存活率为95-100 。,内镜下早期食管癌切除术,内镜下粘膜切除术适用于食管癌早期且病灶处于浅表黏膜层，直径3 cm，累及食管周径的12以内，最佳部位是中下段的后侧壁者。 其术后并发症包括出血、穿孔、狭窄等。,内镜下早期食管癌切除术,早期食管癌病灶。 碘染色后清晰显示病灶范围。,内镜下早期食管癌切除术,碘染色判断完全切

14、除。 半年后复查，白色瘢痕。,内镜下早期食管癌切除术,内镜下粘膜切除术后需要严密随诊，以便及时发现肿瘤复发，必要时可再次开胸行食管切除。 内镜下食管粘膜切除未能被胸外科医生普遍接受，理由是： 1、内镜下粘膜切除毕竟属于局部姑息性治疗； 2、早期食管癌偶尔也存在淋巴结转移，内镜下则无法处理 。,内镜下早期食管癌切除术,食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠，绝大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的各有其不足。 因此，寻求一种理想的“人工食管”一直是食管外科学者的梦想 。,人工食管的研究,理想的人工食管应具备以下关键条件： (1)符合人体解剖学及生理学需要，包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性； (2)符合人体生物力学需要，包