血液净化重点.ppt

1、ARF时透析方式的选择,表：ARF时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation） 指 征 临床诊断 透析方式 单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD 清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH 尿毒症 复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、 CVVHDF）、IHD 颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF） 肝肾综合征 休克 （败血症、ARDS） CRRT（CVVH、CVVHDF） 营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD 电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVV

2、HD,后稀释CVVH中，血流速率的要求,*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数 = 30%,滤过分数,Quf = 超滤速率 (后稀释 + Pt. 流体清除) Qp = 血液流量 血液流量 = 滤过分数 滤过分速 = 血浓缩 (增加凝血),滤过分数必须 25%,剂量 OK,1,2,滤过分数： OK,如何使用计算器,按照 45 ml/h/kg 指定治疗措施 治疗方式CVVH 血液流量 增加 210 ml/min 置换液增加 2000 ml/h 患者体重损失 100 ml/h 透析液: 0 ml/h PBP: 1000 ml/h 问题 未达到UFR 剂量40,95 废液剂量 45,6 OK 滤

3、过分数 OK,1,2,剂量 OK,1,2,滤过分数： OK,如何使用计算器,首先根据病例确定治疗手段： 治疗方式CVVH 血液流量 180 ml/min 置换液 1650 ml/h 患者体重损失 100 ml/h 透析液: 0 ml/h PBP: 1000 ml/h 问题 UFR剂量 OK35,7 废液剂量 OK 40,45 滤过分数 OK,1,2,病例描述: 3 号病人,患有潜在的慢性肺病的82岁女性，因社区获得性肺炎入院 入院后，患者迅速发展为呼吸衰竭，须进入重症监护室进行机械通气。 尽管使用了广谱抗生素，脓毒性休克和多器官功能紊乱综合症，包括少尿型急性肾衰竭（ARF）。 患者最初用后稀释

4、CVVH进行治疗，剂量目标为35 mL/kg/hr (体重 68 kg)。然而，没有观察到临床的改善，故剂量目标增至 45 ml/kg/hr。 临床事项： 设定治疗方案 35ml/h/kg 为什么需要进一步增加剂量? 我们怎样增加剂量? 同时使用前/后稀释 CVVH是如何利用各种稀释模式的优点来达到指定的剂量目标的？ 降低置换液需求量 (后稀释) 避免过度血浓缩 (前稀释),UFR剂量,1,2,滤过分数： 未改变,如何使用介绍计算器,首先根据病例确定治疗手段： 治疗方式CVVHDF后稀释 血液流量 135 ml/min 置换液1350 ml/h 患者体重损失 100 ml/h 透析液: 100

5、0 ml/h PBP: 1500 ml/h 问题： 未达到UFR剂量目标26,5 废液剂量 OK 45,3 滤过分数 OK,1,2,病例介绍: 2号 患者,35岁男性，交通事故多发伤患者（体重 85 kg）。发展到横纹肌溶解伴ARF。此外，还有严重的分解代谢过度，估计其蛋白质分解代谢速率为2.5 g/kg/天。另一个问题是受损的血管通路只能提供135 mL/min的血液流速。 理想情况下，临床医生应使用CVVH来增强其肌红蛋白清除率，但其低血液流速排除了这种可能性。因此，选择使用CVVHDF，基于废液速率的目标剂量为35 mL/kg/hr。 选择CVVHDF的基本原因是提供专用于清除肌红蛋白的

6、对流成分，而弥散成分则用来控制氮血症。 临床项目： 寻求对流和扩散清除率理想结合 考虑受限的血流,UFR 剂量,1,2,滤过分数： 未改变,如何使用计算器,为改善剂量输送对治疗方案进行的另一项调整： 保持血流量 150 ml/min (解释有限的血流量) 改变模式 CVVHDF (后) 置换液流速 1000 ml/h 透析液1000 ml/h (用以增加小分子清除率) 保持PBP速率1000 ml/h (为100% 后稀释置换而进行调整) 调整结果 剂量 基于废液：总流出物未改变时不变 基于UFR ：我们增加透析液流量（不是UFR的组成部分）时，减小到 23,6 解释稀释效应是如何影响流出物和

7、基于UFR剂量的差异 滤过分数：未改变,1,2,A,废液和UFR 剂量,1,2,滤过分数： 基于血流 基于血浆,如何使用计算器,其次，要调整治疗措施来改进输送的剂量： 增加血液流量150 ml/min (解释受限制的流动能力) 置换液流量 50 % 前稀释 (以减少 FF) PBP速率1000 ml/h (以增加交换速率) 调整结果 剂量增加 基于废液40,65 (= + 13,30) 基于UFR 30,9 (= + 3,55) 解释稀释效应是如何影响基于废液和UFR的剂量之间的差异的 滤过分数远高于 25% 血浆16,65 (= 减少 20,90%) 血液11,65 (= 减少 14,65%

8、),1,2,增加,A,如何使用计算器,首先根据病例确定治疗手段： 治疗方式CVVH 患者体重75kg HCT: 30% 血液流速 130 ml/min 置换液 100% POST 置换液2000 ml/h 患者体重损失 50 ml/h 透析液: 0 PBP: 0 问题： 未达到剂量目标 27,35 滤过分数远高于 25% 血浆37,55 血液26,3,低于目标的当前剂量,在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子,废液和UFR 剂量,1,2,滤过分数： 基于血流: 基于血浆,如何使用计算器,首先根据病例确定治疗手段： 治疗方式CVVH 患者体重75kg HCT: 30% 血液流速 130 ml

9、/min 置换液 100% POST 置换液2000 ml/h 患者体重损失 50 ml/h 透析液: 0 PBP: 0 问题： 未达到剂量目标 27,35 滤过分数远高于 25% 血浆37,55 血液26,3,低于目标的当前剂量,在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子,案例讲述：1号患者,70岁男性冠心病和慢性肾病患者（基线血清肌酐， 2.0 mg/dL），开放性心脏手术后发展为ARF。其基线（手术前）体重为75 kg，但在此前其肾功能恶化后几天内体重增长了10 kg。 临床医生决定开始后稀释CVVH，置换液流速为2000 mL/hr，流体清除速率为50 mL/hr，血流速率为130 m

10、L/min。 临床事项： 对这位患者进行治疗的当前剂量是多少？ 要达到35 mL/h/kg剂量，需要将置换液流速增加多少？ 从剂量的角度看，后稀释CVVH的局限性是什么，以及为什么在这种情况下要考虑模式的变化？,增加的治疗操作 增加血液流量 减小透析液 增加PBP 100% 后稀释,5,后稀释,3,血流量增加的空间,2,显示与目标剂量的偏离,1,如何使用剂量计算器,选择一种典型的治疗方式，或输入您自己的数据，并完成下列步骤 输入治疗方式 展示“目标”剂量和“治疗达成”剂量之间的差异。解释“废液剂量”和“UFR剂量”之间的区别。通过透析液的运用展示。 变化何种治疗方式会得到更好的剂量？ 增加血液

11、流量 增加后稀释 增加交换速率 输入计算器，并比较各种变化的效果，可看到各种变化和FF-剂量目标之间的联系,置换液流速,重要剂量参数,透析液流速,5,6,血流,重要剂量参数,稀释比例,3,4,废液与UFR 剂量,1,重要计算,2,滤过分数： 基于血流 基于血浆,剂量计算器概述,重要计算 UFR剂量 流出物剂量 基于血流的滤过分数 基于血浆的滤过分数 重要剂量参数 血流 稀释点 (前/后) 置换流动 (置换液) 透析液 (有/无),“剂量计算器”如何工作？,按屏幕上的提示操作： 选择治疗方式并确认 输入“治疗”和“患者”设定值并确认 蓝白色区域向您显示输入的数据，并允许您进行修改。 桔黄色区域是

12、根据您输入的数据进行计算的值，不能删改。 所有输入的数值都在滤器适用的最小/最大值参数范围内。,体外循环中的压力监测,利用TMP来监测半透膜的凝血状况,注：此为示意图，并不反映真实比例,滤器前血管路中压力不断上升 300 mmHg,滤器后血管路中压力下降,滤器后血流速减少,利用滤器前后压力差来监测半透膜的凝血状况,注：此为示意图，并不反映真实比例,CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响,生存率 (%)和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,显著差异,没有显著差异,透析方式的比较,CRRT的技术总结,过滤器前和过滤器后稀释(post- pre-dilution) 前稀释,在过滤器前稀释（Hct 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液 增加QB以克服清除率的减小,后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加 由于血液浓缩而限制了超滤率,持续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF),机制：弥散、对流、超滤 目的：液体清除、小到中分子溶质清除 溶液：透析液、置换液,持续性静静脉血液透析