肾功能不全2010.ppt

1、肾功能不全,广东药学院 古宏标制作 2010,本章基本内容,泌尿系统及肾功能概述 急慢性肾功能不全的原因、机理及机能代谢变化,.排泄：代谢产物、药物、毒物； .调节：水电、酸碱、血压； .内分泌：分泌肾素、促红素、1,25(OH)2VD3 ，灭活甲状旁腺素和胃泌素。,肾功能概述,肾功能衰竭概述,泌尿系统及肾功能,通过形成尿液：排出代谢废物；调节渗透压，水电、酸碱平衡（水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒）,内分泌功能 分泌：促红细胞生成素（促进造血，肾性贫血）；1,25-二羟D3 （调节钙磷代谢，肾性骨病，）； 前列腺素（舒张血管） 及肾素（调节水盐代谢，收缩血管；肾性高血压） 灭活 ：促

2、胃液素（溃疡）；甲状旁腺素（肾性骨病）,肾单位,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细段,远端小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,肾的功能单位,尿液的形成,（肾小体）滤过：有效滤过压 （动力，影响尿量） 滤过膜面积（量） 、通透性（影响尿液成分） （肾小管）选择性重吸收，分泌（影响尿液成分）重吸收水（影响尿量）,肾功能不全发病环节-滤过障碍,入球端 有效滤过压 =6.0 (2.67+1.33) =2.0kPa(15mmHg) 0有滤液生成,出球端 有效滤过压 =6.0 (4.67+1.33) = 0kPa(0mmHg) 0无滤液生成,滤过的动力,有效滤过

3、压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）,尿量减少,尿量增加,滤过膜,面积,通透性,机械屏障作用血尿,静电屏障作用蛋白尿,正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2 滤过面积GFR尿量,肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR ）： 单位时间内两肾生成的超滤液量，125ml/min,小结：影响滤过的因素,肾功能不全发病环节-肾小管功能障碍,肾小管与集合管的转运功能,肾小管与集合管的转运功能是指其分泌和排泄作用。,分 泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程。,重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。,近曲小管：重吸收水、葡萄糖、氨基酸、蛋

4、白质、磷酸盐、重碳酸盐、钠、钾（肾性糖尿、氨基酸尿、钠水储留、酸中毒）；分泌酚红、PAH、碘剂等 髓袢：升支粗段主动重吸收Cl，Na被动吸收，但不吸收水，因此形成髓质高渗环境，与尿液浓缩有关（多尿、低渗或等渗尿） 远曲小管：（醛固酮）分泌H+、K+、NH3，与钠交换（钠钾代谢障碍及酸碱平衡紊乱） 远曲小管和集合管：（ADH）完成对尿的浓缩和稀释（肾性尿崩症）,肾功能不全发病环节-内分泌功能障碍,肾功能不全原因,肾功能不全分类,急性：急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、

5、水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,慢性：各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。,急性肾功能不全原因及分类,急性肾功能不全机理1,各种原因损伤肾实质细胞（小管细胞、内皮细胞和系膜细胞等），导致其代谢形态及功能的改变，并因此引起GFR下降及内稳态失衡。,肾细胞损伤表现形式,急性肾功能不全机理2,.ATP合成减少，离子泵失灵；细胞骨架改变，影响极性及连续性 .自由基增多；而GSH减少；磷脂酶活性增高 .通过线粒体

6、途径及Fas途径激活凋亡 。,肾细胞损伤的一般机理,肾细胞损伤修复机制,.能及时调节与缺血缺氧适应有关的基因；表达产物可扩张血管、清 除毒物； .表达HSP，修复受损伤蛋白； .丰富的生长因子促进组织增生及细胞修复。,急性肾功能衰竭少尿机理,H2O,H2O,肾小管阻塞、原尿回漏与少尿,急性肾衰机能代谢变化,慎用肾毒性药物； 治疗原发病和并发症（高钾、酸中毒）； 饮食及支持疗法（限制蛋白及高钾食物，补充葡萄糖及必需氨基酸）； 针对发病机制用药（清除自由基、RAAS阻断、膜稳定剂）。,急性肾功能衰竭治疗原则,慢性肾功能衰竭概述,慢性肾脏疾病（糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎），进行性破坏肾单

7、位，随着有功能肾单位逐渐减少，肾功能经过代偿期、不全期、衰竭期直至尿毒症期；失代偿后会出现代谢废物及毒物的潴留，水电酸碱紊乱；由于慢性肾衰涉及肾实质细胞的破坏减少，且病程迁延漫长，因此会出现因肾脏内分泌功能障碍而导致的系列临床表现，诸如高血压、贫血出血及肾性骨病。临床上常采用内生肌酐清除率来判断GFR下降程度，因为血肌酐浓度不受饮食蛋白及内源性氮负荷的影响。当内生肌酐清除率降至正常20以下时，体内会出现许多内源性毒性物质蓄积而引起全身中毒症状，称为尿毒症。,慢性肾衰：病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病

8、 多囊肾 肾结核 放射性肾炎,高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎,肿瘤 前列腺肥大 尿路结石,慢性肾功能衰竭发病机理-几个学说,矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型表现：PTH晚期导致钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,矫枉失衡学说举例,GFR降低,肾排磷减少,溶骨、贫血、血管病变、高脂血症等等,抑制肾脏重吸收磷,高磷、低钙,PTH升高,血磷恢复正常,矫枉,失衡,肾单位进行性减少的机理,1.原发病的作用； 2.系膜细胞过度增殖及细胞外基质积聚导致肾小球硬化； 3.球后肾小管血流灌注不足导致缺氧，通过

9、HIF-1上调生长因子表达，促使肾小管萎缩和间质纤维化。,进行性肾脏疾病的独立风险因子,1.RAS激活：肾内很可能存在独立的RAS系统。Ang还具有调节细胞生长、促炎症反应及促进细胞生长的功能。 2.活性氧产生增多损伤血管内皮及血管收缩性增强； 3.蛋白尿形成管型、引发近端小管上皮蛋白应激； 4.醛固酮：可能是高血压肾病重要的独立风险因子。,慢性肾衰发病过程,内生肌酐（由组织代谢产生）清除率的值很接近GFR，查前禁肉食,机能代谢改变与肾脏内分泌有关的机能改变,机能代谢改变,血中尿素，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高，血肌酐高于正常，但450mol/L，称氮质血症（azotemia）。

10、正常人血中NPN为25-35mg%,其中尿素氮为10-15mg%。,一般的检验书籍所载血尿素氮正常值为71毫摩尔升(20毫克)，血肌酐正常值为1768微摩尔升(2毫克)。其实肾功能正常期血尿素氮应53毫摩尔升(15毫克)，血肌酐应1326微摩尔升(15毫克)。而血尿素氮5771毫摩尔升(1620毫克)，血肌酐14141768微摩尔升(162毫克)阶段肾功已不正常，但能代偿而不出现氮质血症，所以应称为肾功不全代偿期。,机能代谢改变,练习,慢性肾衰竭患者尿相对密度固定在1.010左右说明肾脏 A、浓缩功能下低 B、稀释功能降低 C、重吸收功能降低 D、滤过与重吸收功能受损 E、浓缩与稀释功能障碍,

11、急性肾衰竭发病的中心环节是 A、GFR降低 B、囊内压增高 C、血浆胶渗压降低 D、体内儿茶酚胺增加 E、肾素-血管紧张素系统激活,慢性肾衰竭的发展阶段可分为 A、少尿期、多尿期、恢复期 B、多尿期、少尿期、衰竭期 C、代偿期、失代偿期、尿毒症期 D、代偿期、肾衰竭期、尿毒症期 E、代偿期、肾功能不全期、肾衰竭期、尿毒症期,慢性肾衰终末尿毒症阶段时内生性肌酐清除率下降至正常值的百分之多少？ A、30%以上 B、2530% C、2025% D、20%以下 E、10%以下,能引起肾前性急性肾衰竭的原因是 A、肾动脉硬化 B、急性肾炎 C、肾血栓形成 D、休克早期 E、休克晚期,休克期微循环的改变？

12、此时患者出现少尿/无尿的机制? 少尿/无尿还会导致机体出现哪些功能代谢的改变？ 氮质血症 、急性肾小管坏死、矫枉失衡、肾性贫血、尿毒症等的概念？,有关肾功能的更多话题,肾功能不全为何有急慢性之分？ 为何有些急性肾衰患者尿量不减少？ 推测慢性肾功能不全患者的结局？ 急慢性肾功能不全的诊断、治疗原则？,肾功能不全为何有急慢性之分,不同的病因导致了不同的发病过程 急性：肾本身及肾外因素，发病急 慢性：肾本身病变（也有些全身因素导致肾单位损伤），缓慢 发病的机制有所差别 急性：影响大多数肾单位，涉及滤过/重吸收环节（泌尿）， 慢性：肾单位的进行性、不可逆性破坏及丧失 临床表现不尽相同 急性：发病急，表

13、现为泌尿功能障碍引发的内环境紊乱 慢性：缓慢渐进，后期除内环境紊乱，还有肾内分泌功能紊乱,为何有些急性肾衰患者尿量不减少,临床上常见到有些急性肾衰患者未出现少尿，其特点包括：无明显少尿、尿比重低、尿钠含量低、氮质血症，且多无高钾血症；称为非少尿型急性肾衰 该型患者发病更隐蔽，常因不能及时诊断延误病情 但患者一样有肾排泄功能障碍，GFR降低，未及时治疗可转化为少尿型,慢性肾功能不全患者的结局,随着慢性肾功能不全患者的肾单位进一步被破坏减少，体内会出现更多种、更大量毒素的蓄积，出现更为复杂的全身中毒。,尿毒症,在慢性肾功能衰竭晚期，患者血液中有200多种大小不等的尿毒症毒素（正常生理活性物质如PT

14、H或代谢产物如尿素但浓度升高、因解毒或排泄障碍蓄积的外源性毒物如铝、代谢产生的毒物如多胺；），此时各系统及器官均可出现非特异性中毒症状及代谢障碍，需要靠透析或肾移植来维持生命。死亡率极高。,尿毒症概述,尿毒症,毒素 来源：体内（尿素、胍、多胺、PTH），体外（铝） 分类：小分子尿素（代谢产物氰酸盐更毒）、胍（甲基胍及胍基琥珀酸）、多胺（精胺、精脒、尸胺、腐胺） 中分子细胞及细菌的裂解产物 大分子PTH、生长激素,中毒症状 消化系统最早 神经系统中枢及外周（尿毒症脑病） 心血管心衰，心律不齐，心包炎 呼吸深大呼吸，呼出气有氨味 细胞免疫：功能降低 皮肤：瘙痒、干燥、脱屑 代谢：糖耐量降低、负氮平衡、高脂血症,慢性肾功能衰竭及尿毒症的治疗,治疗原发病 消除诱因 感染、外伤、手术、肾毒性药物 对症治疗 低盐饮食、降压、重组EPO治疗贫血 血液透析、肾移植,练习题 简答题 急性肾衰少尿的原因及机理 急性肾衰高钾（水中毒、代酸、氮质