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文档简介

1、XX医院住院病历质量评价标准,目录/CONTENTS,一、书写基本要求（5分） 二、入院记录（20分） 三、病程记录（50分） 四、知情同意书（10分） 五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分） 六、病案首页（ 5分）,Part 01,书写基本要求（5分）,Part 02,入院记录（20分）,一般项目,主诉,现病史,既往史,个人史 婚育史 月经史,家族史,体格检查,辅助检查,初步诊断,医师签名,Part 03,病程记录（50分）,首次病程记录 上级医师首次查房记录 上级医师日常查房记录 日常病程记录 有床诊疗操作记录 会诊记录 疑难病情讨论记录 抢救记录 交接班记录、转科记录、阶段小结 病重

2、（病危）患者护理记录,术前小结 术前讨论记录 手术记录 术后首次病程记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录,Part 04,知情同意书（10分）,Part 05,医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）,Part 06,病案首页（ 5分）,1本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3终末病历评价总分100分,甲级病历90分,乙级病历76-90分,丙级病历75分。 4运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 6每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 7对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。,备注一、住院

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