泰科电外科.ppt

1、Evidence Based Recommended Practices for Electrosurgery电外科安全操作推荐指南,吴海峰 泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司,手术间内设备组合,1. 手术室基础设备 无影灯 手术床 吊塔 2. 电外科系统 电刀 利普刀、微波刀 结扎速 血管闭合系统 3. 超声外科系统 超声刀 超声外科吸引器 4. 激光外科系统 激光碎石系统 激光刀 5. 微创外科设备 腹腔镜、胸腔镜 内窥镜、各类软镜 气腹系统、摄像系统 6. 麻醉相关设备 麻醉机 体外循环机 自体血液回收机 等等,电外科设备,超声外科吸引器,超声刀,高频电刀,氩气刀,内窥镜设备,结扎速血

2、管闭合系统,医疗事故责任在谁？,医院,护 士,设备制造商,医生,四“大”责任人,目前医护人员的处境,刷手护士,巡回护士,麻醉医生,手术医生,律 师,电外科潜在的负面效应,手术室发生的火灾,击打止血钳的电击伤,1995 Tissue response 组织即时反馈技术,1981 Return electrode monitoring 负极板接触质量检测系统,电外科安全技术的创新历史,2006 tissue sensing 组织感应技术,1926 RF ESU 接地式高频电刀,1968 Solid state 隔离式高频电刀,1999 Tissue fusion 大血管闭合技术,接地式高频电刀,接

3、地式高频电刀,Revolutionized surgeryblood loss could be controlled 外科技术的革命使出血得到控制 Vender, 2005 “holds untold possibilities for the future . . .” 为将来未知的变革提供了可能 Cushing, 1927 however. . .然而,Current referenced to earth ground could seek alternate pathway 电流会通过其他途径流向大地,电流流向大地的途径,Ground-referenced ESUs increase

4、 safety risks to patients and are not recommended for use 接地式高频电刀会增加病人的电外科风险、不推荐使用 ECRI, 1995,替代部位的烧伤,替代部位的烧伤是由接地式电刀引起的； 使用隔离式输出的电刀会将这种风险降到最低； 当使用电容式负极板时依旧会产生这种伤害；,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,隔离式输出高频电刀,Isolated ESUs decrease the risk of patient burns and are safer to use 隔离式高频电

5、刀使用起来更安全，降低了病人烧、烫伤的风险ECRI, 1995,隔离式输出的电刀,集中和分散电流密度,电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度分散，热量低；,电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度集中，热量高；,接触面积越小，电流密度越集中,负极板处的烧伤,Historically the most common injury has been a skin injury at the patient return electrode site. 历史上大部分的电外科伤害都是病人回路负极板处的皮肤烧伤 This risk has been minimized through adva

6、nces in patient return electrode design and the use of return electrode contact quality monitoring 通过改进负极板的设计并使用有接触质量检测系统的负极板使电外科的伤害降到了最低,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,Non CQM (split) PREs,接触质量检测系统,电外科手术中发生患者受伤的报道中，负极板处皮肤烧伤是最常见的。 这种损伤发生的危险性可通过对负极板进行改良而降至最低。 采用非干性的导电材质 启用负极板接触质量检测

7、系统 AORN Recommended Practices, 2007,有接触质量监测系统电刀的工作原理,Return electrode contact quality monitors help prevent patient burns 用有接触质量监测系统的负极板可以预防病人的烧、烫伤ECRI, 1995,负极板接触质量检测系统是非常重要的安全保障,电外科工作原理电外科是通过高频电流作用于组织来取得需要的临床效果,频谱,单 极,工作电极在手术部位,回路电极在其他位置,电流流经病人身体,高电压 Coag电凝 3000-9000V Cut 电切 1350-4000V,双 极,激活电极和回路

8、电极在同一器械上 电流仅作用于电极之间的目标组织中 低电压 (320 - 1200 V),不同模式的不同波形与组织效果,确定患者本身存在的危险因素,患者体形,肥胖 可能会需要多个负极板/转接头 消瘦 需要丰富的护理经验来选择最佳负极粘贴处 婴儿 体重小于 30 磅 需要丰富的护理经验 来选择最佳负极板粘贴处,影响阻抗的因素,评估是否存在血供不丰富的情况 与疾病相关 与体位相关 与药物治疗相关 评估体温情况 体温过高 体温过低,火灾危险因素,判断手术部位是否处于潜在富氧环境中 头颈部 口腔 胸腔 腹腔 (未灌洗过的肠道) 判断手术部位是否用过含易燃物质的准备液 酒精 含酒精的准备液,发生火灾的原

9、因,预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科设备的影响,起搏器 内置式的心脏复律除颤器（ICD） 金属植入物 植入式耳蜗 植入式机械泵 助听器 齿科器具,明确护理诊断和所预期的效果,电外科相关损伤的危险性 Phippen and Wells, 1999 由于电外科，激光或其他热源引起的火灾继而造成皮肤损伤的危险性 AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines, 2007,明确预期效果,说明 患者没有因电外科手术而发生任何损伤 Phippen and Wells, 1999 说明 患者没有出现任何与电相关损伤的症状 AORN Standa

10、rds, Recommended Practices, and Guidelines, 2007,ESU and accessories should be used according to the manufacturers written instructions电外科设备及配件均需按照生产商提供的书面使用说明使用 2008 AORN临床实践推荐指南 Instructions are on package inserts and on package wrappers! 使用说明都会在主机的包装中,AORN Recommended Practices 2008,严格遵从生产商提供的书面使

11、用说明,常规安全预防措施,负极板报警系统,电刀激活音量调节至可听到范围,确认功率设置,耗材接入正确的插口,选择高频电刀主机和耗材以减少病人伤害的风险,Dual-contact dispersive electrodes with nondrying hydrophilic gel 选择有亲水性导电胶的双回路 负极板 Return electrode contact quality monitoring 负极板可以激活接触质量检测系统,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,负极板选择,负极板需电外科设备兼容 不要试图使用不能激活接触质

12、量检测系统的负极板 确认: 负极板完整无缺 导电胶湿润 负极板在保质期内,如何判断负极板的质量,负极板导电胶的质量,选择负极板的粘贴部位,遵从厂商的书面使用说明 干燥清洁的皮肤 有良好的血供和肌肉 平整或凸起的表面 尽量接近手术部位,Hotline News, 2000,应避免高阻抗部位,正确的负极板贴附方法,负极板粘贴处的准备工作,负极板使用指导方针,病人回路负极板,Do not warm return避免加热负极板 Apply after patient positioning 摆好手术体位后再粘贴负极板 Place return electrode proximal to tourniq

13、uet, preferably on operative side 使用止血带时，负极板应该 靠近手术侧,AORN Recommended Practices, 2008 Hotline News, 2003,根据厂商提供的说明选用不同大小的负极板,根据患者体重不同选择负极板 婴儿负极板 不要超过150W的功率设置 尽量缩短激活时间 新生儿负极板 不要采用超过30W的功率设置 不要连续激活电极时间超过30秒 如果新生儿体重1-6磅（0.45-2.7kg），请尽量使用双极模式,弹力袜和负极板,Compression hose may cause弹力袜可能会引起： Increased temper

14、ature at pad site引起负极板处的温度升高 Increased impedance at pad site引起负极板处的阻抗升高 Current concentration with resultant heat build up引起电流密度增加，从而造成产热量增加 Do not apply the patient return electrode to areas where pressure is applied to the patient 不要将负极板贴于施压处,ECRI Hotline News, 2007,加热设施和负极板,严格遵从厂方提供的操作指南使用加热设施 避免

15、与温毯的近距离接触 负极板和温毯之间应用毛巾 毯子和折叠的手术巾隔开 以达到使负极板远离热源的目的,Valleylab Clinical Information Hotline, Volume 5,减少异位烧伤的可能性,避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指 与大腿或膝盖的接触等 采用非导电干躁物质以避免皮肤与皮肤间的接触 选择合适的负极板 粘贴处以提供直接的回流 途径,何时需要使用两片负极板,Placement of an additional PRE increases the dispersion of electrosurgical current and heat at the

16、 pad-to-patient interface 放置额外的负极板进一步分散负极 板病人接触面的电流密度和热量 Obesity肥胖症病人 Emaciation体质虚弱的病人 Fluid environment液体环境 Long duty cycles长时间激活,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,揭除负极板,按住皮肤，缓慢地揭除负极板 观察负极板下皮肤 记录负极板处皮肤表现,电容式负极板,Used for patients over 25 lbs 体重超过 25 lbs 的患者才能使用 Ensure adequate cont

17、act 确保充分接触 Weight bearing体重方面 Minimal materials between patient and pad尽量减少患者和负极板之间的物质 Verify no small metal material is in contact with the patients skin确保与患者皮肤接触面之间没有小的金属物体 Remove all jewelry去除所有首饰 Capacitive return electrodes bypass contact quality monitoring systems电容式负极板不能激活负极板接触质量检测系统 Two year

18、s Period of Validity有效期两年,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,工作电极（电刀笔）,Active electrode MUST be in a non-conductive holster when not in use不使用时，总是将工作电极放入绝缘的保护套内 Electrode that does not fit holster should be placed in a designated site with tip away from flammable material如果电极不能放入保护套内

19、，则需将其放在特定区域，并保证刀头远离易燃物 Active electrode tips should be securely seated into the hand piece工作电极必须和手柄紧密连接,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,吸引电凝器,Do not use suction coagulator as a retractor avoid tissue contact with shaft during activation 不用将吸引电凝器用作牵引器激活时避免组织 与电极杆的接触,Hotline News, 20

20、03,口腔粘膜,电极头,吸引电凝器,损伤位置,绝缘层,工作电极,Use a coated electrode to easily remove eschar buildup on electrode tip 使用涂层电极更容易去除刀头上形成的焦痂,“Frequent cleaning of the electrode tip is recommended.” 经常清洁电极头端 Massarweh, 2006,电极上形成的焦痂会增加阻抗， 可能会要求更高的功率设置,焦痂碎片可被点燃,激活电极,不要采用红色橡胶导尿管或其他材质作保护套 红色橡胶或塑胶材质可被点燃 根据厂商的推荐选用合适的保护套,避

21、免高频电流泄漏引起的损伤,工作电极导线不能缠绕在金属器械上 工作电极导线和其他电线不能捆扎成束,线圈缠绕巾钳可能造成的伤害,缠绕的线圈会产生电磁效应,见证奇迹发生的时刻,电刀笔导线的正确处理方法,起搏器,参考起搏器厂家的建议 电外科设备可能会干扰起搏器 小心使用电外科设备 根据患者对起搏器的依赖程度选择 关闭或强制启动模式 术前咨询心内科医生的意见 尽量采用双极模式 采用较低的功率设置 避免电流通过心脏和起搏器 电外科设备导线应尽量远离起搏器和其导线 患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2008,内置式心脏复率除颤器,Cardiology con

22、sult to evaluate ICD function and risk术前需请心脏科医生参与评估功能情况和手术危险系数 Defibrillator available准备一个备用的除颤器 Deactivate ICD before ESU use在使用电外科设备前关闭ICD ECG and peripheral pulse monitoring连续ECG和外周脉搏监测 Use bipolar使用双极 If monopolar used place PRE close to surgical site如采用单极模式，则尽量使负极板靠近手术部位 Avoid current flow thro

23、ugh heart and ICD避免电流流经心脏和ICD Check ICD post op by a trained person患者术后需单独接受相关检查,AORN Recommended Practices, 2008 2008 AORN临床实践推荐指南 Donnelly, 2007,体内金属植入物,采用双极电外科模式 如采用单极模式，则尽量缩短激活电极和 负极板的距离 使激活电极和负极板尽量远离金属植入物和电线 确保手术区域到负极板的电流通路没有经过金属 植入物或引导线附近 患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2007,耳蜗植入器,对配

24、有耳蜗植入器的患者进行头颈部手术时， 不宜选用单极电外科模式 对于配有耳蜗植入器的患者进行头颈部手术时， 如其没有耳蜗外参照电极，可选用双极电外科 模式 双极电极严禁接触植入物 如果耳蜗植入器有耳蜗外参照电极， 也可选用双极电外科模式，但电极 必须离开耳蜗外参照电极10厘米以 上 患者术后需单独接受相关检查 Hotline News, Vol 6, Number 4 AORN Recommended Practices, 2007,植入式的机械泵,尽量选用双极模式 患者术后需单独接受相关检查 AORN Recommended Practices, 2007,助听器,Best to remove

25、 before surgery最好在术前去除助听器 RF leakage may cause interference高频泄漏电流可能会干扰助听器 RF current may damage two piece wireless devices-they should not be worn when electrosurgery is used 高频电流也可能会损伤两片式无线助听器， 因而在电外科手术中不宜佩戴,ECRI, 2003 Hotline News, 2005,牙科器具,Avoid direct contact with any metal dental appliances 电极

26、避免与金属齿科器具直接接触 Cover braces with teeth guards (silicone or rubber) or use bipolar 手术时用硅胶或橡胶的牙套覆盖矫治 器或使用双极模式 Remove palate spreaders if electrosurgery is used close to the device如果手术靠近齿科器具，需移开颚部扩张器,Clinical Hotline, 2007,Jewelry首饰,Jewelry should be removed if it is within the activation range of the a

27、ctive electrode 当佩戴的首饰处于工作电极的范围之内时， 必须将其去除 When using a reusable, capacitive-coupled return electrode, all of the patients metal jewelry should be removed 当使用可重复使用的电容式负极板时， 患者身上所用的金属首饰均需去除,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,首饰,去除存在于激活电极和负极板间直接电流通道上的首饰 如果首饰不能被去除: 通过用纱布（2X2 的小纱布）覆盖首饰，并用

28、胶带固定，从而改善皮肤和首饰接触面 不要用激活电极直接接触首饰 也不要用没激活的电极接触首饰，防止残留的热量传导至首饰引起烫伤,Clinical Information Hotline News, June 2000,Tattoos纹身,Avoid placing the patient return electrode over a tattoo避免将负极板粘贴于纹身上 Inks (red in particular) contain metals which could serve as a heat or electrical conductor 墨水（特别是红色的）含有金属， 可能会成

29、为电流或热导体,AORN Recommended Practices 2008 2008 AORN临床实践推荐指南,Clinical Hotline临床热线,Electrosurgery During Pregnancy孕期电外科手术,No evidence to contraindicate use 没有任何证据显示怀孕期间不能接受电外科手术 Dispersive amniotic fluid protects fetus from concentration of electrical current 羊水因其具有良好弥散效应，可以保护 婴儿免受任何强度的电流影响 No neuromusc

30、ular stimulation above 100 kHzradiofrequency range 高于100 kHz 电外科频率不会对成人 儿童和婴儿造成神经肌肉刺激，同样 适用于胎儿,Leonardo da Vinci c. 1510 - 1512,Te Lindes Operative Gynecology Text, 8thEdition,在剖腹产手术中使用电外科设备,根据操作手册使用非可燃性消毒液 将负极板贴于羊水不会侵及的部位 只有在触及工作区域时才激活电极 不用时需将电刀笔放入绝缘保护套内 Standard for Health Care Facilities #.2.6.,应用于儿科手术和细微解剖结构,应用于儿