胸腔积液鉴别诊断PPT参考课件

1、胸腔积液鉴别诊断,1,2020/8/27,概述,正常情况下，胸膜壁层和脏层之间有微量液体，使两侧胸膜保持润滑，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断产生，又不断吸收，处于动态平衡。 正常胸腔液5-15ml。 24小时500-1000ml液体 动态平衡 任何病理因素使其产生加速和吸收减少时，就会形成胸腔积液（pleuraleffusion ）。,2,2020/8/27,壁层胸膜 （体循环毛细血管）,脏层胸膜 （体循环、肺循环毛细血管）,胸膜腔,-5 cmH2O 腔内负压,+8cmH2O 胶体渗透压,静水压 30 cmH2O,胶体渗透压 34cmH2O,静水压 11 cmH2O,35 cmH2O,16

2、 cmH2O,胶体渗透压34 cmH2O,26cmH2O,35-26=9cmH2O,26cmH2O,26-16=10cmH2O,肺循环,低压,体循环,高压,3,2020/8/27,影响有效滤过压的因素： 1.毛细血管静水压 2. 胸膜腔内负压 3. 胸膜腔内胶体渗透压 4.毛细血管胶体渗透压,机制,渗出因素,再吸收因素,积液,4,2020/8/27,5,2020/8/27,1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。 2、胸痛。 3、咳嗽、咳痰。 4、其他：发热、心悸等。,临床表现,积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,基础疾病,胸腔积液,6,2020/8/27,

3、体征,1.视诊 喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限、心尖搏动向健侧移动 2.触诊 气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失 3.叩诊 积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位 4.听诊 积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音,7,2020/8/27,辅助检查,胸部X线检查 胸部CT 超声检查（B超） 胸腔穿刺和胸液检查 胸腔镜检查,8,2020/8/27,X 线表现,少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝,9,2020/8/27,大、中量积液表现大片致密影，为外高内低的弧形积液影

4、； 大量积液可见气管和纵隔偏向健侧,第四肋以下： 少量 第二-四肋： 中等量 第二肋以上： 大量,10,2020/8/27,包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。,11,2020/8/27,1.能诊断100ml的少量胸腔积液。 2. B超上显示为透声良好的液性暗区。如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机化； 3.暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。,B 超,12,2020/8/27,CT表现,肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度。,13,2020/8/27,胸腔穿刺,14,2020/8/27,15,2020/8/27,胸水常规,一、常规检查：

5、 1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重,结核性胸腔积液：草黄色/深黄色/淡红 血性胸腔积液：淡红血色/洗肉水样/肉眼全血样，多见于 肿瘤，结核和肺栓塞 脓性胸腔积液：黄脓色，大肠杆菌或厌氧菌。 阿米巴肝脓肿：巧克力色 乳糜胸液：乳白色 曲霉菌感染积液：黑色,16,2020/8/27,胸水常规,透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌有关 凝固性：与蛋白含量有关 漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、比重1.016-1.018 渗出液颜色不定、浑浊、比重1.018,17,2020/8/27,胸水常规,2.细胞计数与分类 正常有少量间皮细胞或淋巴细胞 炎症时可见增生与退化的间皮细胞 漏出液有核

6、细胞数常少于100*10/6/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主 渗出液有核细胞数常大于500*10/6/L，以白细胞为主 中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤 嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织病 恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%,18,2020/8/27,胸水常规,二、生化检查 1.pH 结核性胸膜炎、肺炎并发性胸膜炎、RA、血胸和脓胸时pH7.30 SLE及恶性胸水时pH 7.35 2.蛋白质 漏出液小于30g/L，白蛋白为主，比值小于0.5，Rivalta试验（-） 渗出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta试

7、验（+）,19,2020/8/27,胸水常规,3.葡萄糖 正常与血糖相近 漏出液常正常（3.35mmol/L） 恶性胸水也常正常 RA、结核性胸水、脓胸、少数恶性胸水可见降低，其中脓胸与RA可低于1.10mmol/L 4.类脂 乳糜性胸水：TG1.21mmol/L，苏丹染色呈红色，CHO正常 假性乳糜性胸水：CHO26mmol/L，见于陈旧性结核性胸水、RA、恶性胸水、肝硬化，TG正常，苏丹染色阴性,20,2020/8/27,胸水常规,三、酶学测定 1.腺苷脱氨酶（ADA） 一般认为胸水ADA大于45U/L提示结核性，小于45U/L提示恶性或非结核性 2.乳酸脱氢酶（LDH） 判断渗出液还是漏

8、出液 脓胸或恶性胸水常显著增高 3.其他 肺癌（SCLC）可见NSE升高 结核性胸水可见ACE明显升高（ 25U/L） 溶菌酶活性：结核性胸水80，恶性胸水65,21,2020/8/27,胸水常规,四、癌胚抗原（CEA） 可作为良恶性的诊断指标 CEA10-15或比值1常提示恶性，20且比值1诊断恶性胸水具有很高的敏感度和特异度 对于腺癌如胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌的诊断价值更高 五、免疫学检查 六、细胞学检查 七、病原学检查,22,2020/8/27,胸水分析可以直接确诊的疾病,23,2020/8/27,区别漏出液和渗出液？ 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 漏出液多为全身因素：心功能不

9、全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征； 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。,24,2020/8/27,Differential diagnosis of transudate or exudate,25,2020/8/27,渗出液与漏出液的鉴别,Light标准 胸水蛋白/血清蛋白0.5 胸水LDH/血清LDH 0.6 胸水LDH水平大于200U/L或大于血清正常值高限的2/3,用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99。,符合3条中的任何一条考虑渗出液，反之为漏出液。,26,2020/8/27,漏出液,漏出液的常见

10、病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 肝硬化：多伴腹水 其他,双侧多见,27,2020/8/27,渗出液的常见病因,结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达6080%。 PPD皮试强阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,28,2020/8/27,类肺炎性胸腔积液：系指肺

11、炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液 胸水呈草黄色甚或脓性 白细胞升高，以中性粒细胞为主 葡萄糖和PH降低 涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。,类肺炎性胸腔积液和脓胸,29,2020/8/27,恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。 -胸水多呈血性，量大、增长迅速。 -CEA20g/c，LDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活 检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。,恶性胸腔积液,30,2020/8/27,31,2020/8/27,32,2020/8/27,诊 断,33,

12、2020/8/27,病例一,患者女 42岁 2016年8月7日入院 主诉：咳嗽伴憋喘6天。 现病史：患者6天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，无昼夜规律，胸闷憋气，呈端坐位，难以平卧。并伴有发热，体温在37.5-38之间，未发现明显规律。无咳痰、咯血、胸痛、盗汗，无腹痛、腹泻。自服阿莫西林、力克舒后症状未见好转，后自行静脉输注头孢曲松治疗3天，病情仍未好转。为求进一步诊治来我院门诊就诊，行胸部X线检查示：左侧胸腔积液（中量），以“咳嗽原因待查”收入院，患者自发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，

13、无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种随当地。 个人史：生长于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，无放射性毒物接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。 月经婚育史：13 （3-4）/（27-28）LMP 2016.8.7，月经规律，量正常，无痛经史。25岁结婚，育有一女，配偶及女儿均体健。 家族史：否认家族性遗传病史及精神病病史。,34,2020/8/27,体格检查,T 36.8 P 102 R 25 BP 120/71 体重：54Kg 身高：160cm 体格检查:胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，无胸膜摩擦感，左下胸部叩诊浊音，余部叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率102次/

14、分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查: 2016.8.6 胸部X线检查示：左侧胸腔积液（中量）,35,2020/8/27,初步诊断： 1.咳嗽原因待查 2.胸腔积液,36,2020/8/27,2016.8.7 1.血常规、尿常规、大便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系列、女性肿瘤系列、结核菌感染T细胞检测、心肌损伤标志物、入院系列（免疫室）、入院系列（HIV） 2.彩色超声（胸腔积液） 3.胸腔穿刺,37,2020/8/27,血常规: 白细胞 5.51， 中性粒细胞比率 74.10%，血红蛋白 122 ，血小板计数 355 凝血系列：d-2聚体 1.08

15、纤维蛋白原 6.03,38,2020/8/27,大便常规+隐血 阴性 尿常规：BAC 223.74 EPI 9.24 粘液 841.50 IMA 98.5 TP 68.8 LDH 179,39,2020/8/27,女性肿瘤系列： CA-125 81.18 SA 97.20 T-SPOT: ESAT-6 16 CFP10 25,40,2020/8/27,胸腔穿刺：1000ml ADA 44 TP 53.4 LDH 335 GLU 7.01 胸水蛋白/血清蛋白=0.780.5 胸水LDH/血清LDH=1.870.6 胸水LDH200 细胞学：小淋巴细胞为主，见少量间皮细胞，未见病理细胞 未找到抗酸

16、杆菌,呼吸肿瘤系列： SCC 4.5 CYFRA21-1 24.32 CA-125 867.80,41,2020/8/27,2016.8.10 CT平扫:,考虑结核性胸膜炎，HRZE 四联抗结核治疗,42,2020/8/27,2016.8.12 肺功能检查示：V-V曲线呼气相曲线向横轴凹陷，中度阻塞性肺通气功能障碍 考虑支气管哮喘可能性大，信必可都保、顺尔宁治疗 2016.8.13 超声心动图：二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）；左室假腱索。 动态心电图：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.短阵房性心动过速；4.一过性轻度ST改变（见于心率增快时）,43,2020/8/27,出院： 结核性

17、胸膜炎 支气管哮喘观察,44,2020/8/27,病例二,患者 女 60岁 2016年7月29日入院 主诉：右侧胸痛2月余，伴胸闷、气短1月余。 现病史：患者2月余前无明显诱因出现右侧胸痛，为持续性胀痛，可忍受，与呼吸关系描述不清，右侧卧位、坐位胸痛可减轻，左侧卧位、咳嗽及打喷嚏时胸痛加重，并右膝关节疼痛，疼痛性质描述不清，活动后疼痛可减轻，无发热、畏寒，无午后低热、盗汗、消瘦，无胸闷、气短、心慌、心前区不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无头痛、头晕，无流涕、鼻塞、咽痛，无腹痛腹胀，患者自行服用药物治疗（具体不详），疼痛可缓解。1月余前患者无明显诱因出现胸闷、气短，与活动无明显关系，坐位及右侧卧位可减

18、轻，左侧卧位加重，感右侧胸痛较前明显缓解，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。患者至聊城市人民医院就诊，行胸部CT示：右肺门占位，右侧胸腔积液。患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺占位性质待查 右侧胸腔积液”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳 ，睡眠可，大小便正常，体重2月内下降3Kg。 既往史、个人史、婚育史、家族史无明显异常。,45,2020/8/27,体格检查,T 36.9 P 76 R 21 BP 146/85 体重：72Kg 身高：163cm 体格检查：胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，右侧呼吸动度稍减弱，右侧语音震颤减弱，未触及胸膜摩擦感，左肺叩清音，右肺叩诊浊音，听诊左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查： 2016.7.25