护理体格检查的方法.ppt

1、护理体格检查的方法,主讲人：,护理体检,T、P、R、BP、意识状态的常见异常,护理体检,护理体检是护士通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理 在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合，动作应轻柔，尽量减少病人痛苦,护理体检,检查前准备,用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、 手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器 环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要 时用屏风遮挡，病人应取舒适体位 病人准备：向病人说明检查目的，避免病人 不安，帮助病人取舒适体位,基本方

2、法,是用眼睛观察病人全身或局部表现的一种检查方法 简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践 视诊要有适宜的自然光线和温暖的环境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹,视 诊,基本方法,是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，根据震动及音响特点判断被查部位的脏器有无异常,叩 诊,是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征，以补充视诊所不能确定的体征,触 诊,基本方法,直接用耳或借助听诊器听取病人体内某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其变化推断脏器病变情况 听诊时，环境要安静、温暖、避风。注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查

3、部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音,听 诊,基本方法,是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化 方法是用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔细判断其性质,嗅 诊,全身一般状况,体 温,37.5 为发热，见于感染、无菌性炎症、组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体 疾病和内分泌疾病等,每次测量不能少于1分钟 100次/分：应考虑是否发热、贫血、甲亢、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎 60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征 40次/分：考虑房室传导阻滞,全身一般状况,脉 搏,常见的异常脉搏及临床意义 交替脉

4、：脉搏一强一弱交替出现，见于左心室衰竭 奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎 水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等脉压增大 脉搏短绌：脉率少于心率。见于心房颤动,全身一般状况,呼 吸,全身一般状况,正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式 呼吸为主 测量要注意呼吸频率、深度、节律，并 注意呼吸气味的改变,全身一般状况,恶臭：支气管扩张，肺脓肿 肝臭味：肝性脑病 氨味：尿毒症 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：敌敌畏中毒,呼吸气味,全身一般状况,异常呼吸的临床意义,呼吸频率改变 正常成人呼吸1620次/分 24次/分为呼吸加快，见于强体力活动

5、、发 热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变 10次/分为呼吸减慢，见于颅内压增高，麻 醉剂或镇静剂过量,当有严重的代谢酸中毒时，呼吸深大 且稍快。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒 亦称库斯莫尔呼吸,全身一般状况,酸中毒,呼吸深度改变,潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始 是由于呼吸中枢的兴奋性降低。见于中枢神经系统病变，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒,全身一般状况,呼吸节律改变,间停呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停相交替，是由于呼吸中枢的兴奋性降低，较潮式呼吸更严重，提示预后不良，常在呼吸完全停止前出现 有些老年人深睡时也会出现，但无临床

6、意义,全身一般状况,呼吸节律改变,呼吸中枢重抑制, 正常血压值为：收缩压140mmHg 舒张压90mmHg 血压升高：成人140/90mmHg，除生理性变动，称为高血压。临床上持久的血压升高称原发性高血压；继发性的血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等,血 压,全身一般状况,血压降低：收缩压90mmHg 舒张压60mmHg 常见于休克、心肌梗死、心功不全、肾 上腺皮质功能减退 脉压：收缩压与舒张压之差为脉压 正常约为3040mmHg 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、严重贫血等 脉压减小见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等,

7、全身一般状况,是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清晰、反应敏锐、精确、思维合理、语言清楚、表达能力正常 凡能影响大脑功能的疾病，皆能引起不同程度的意识改变，称为意识障碍,意识状态,全身一般状况,嗜 睡 病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态(指能短期 内和正常人一样的醒觉，即和正常人一样回答问题)，但反应较迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡,全身一般状况,意 识 障 碍,意识模糊 病人仍保持基本的应答和简单的精神活动，但有定向障碍、思维和语言不连贯、注意力涣散、记忆力减退、对周围环境的理解及判断失常 谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴知觉障碍(幻觉、错觉)称为谵妄，表现为意

8、识模糊、定向力消失、感觉错乱及乱语躁动,全身一般状况,意 识 障 碍,昏 睡 是近似人事不省的意识状态，病人处于 熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下 如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强 唤醒也毫无表情，答话含糊，或答非所 问，很快再入睡,全身一般状况,意 识 障 碍,昏迷：是最严重的意识障碍，可分为 浅昏迷： 意识大部丧失、无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强痛刺激可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在 呼吸、血压、脉搏一般无改变 大小便失禁或潴留,全身一般状况,意 识 障 碍,深昏迷 意识全部消失 对强烈刺激也全无反应 瞳孔扩大，一切反射均消失 全身肌肉松

9、弛，呼吸不规则，血压可能下降，大小便失禁,全身一般状况,意 识 障 碍,急性面容：面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，见于急性感染性疾病 慢性面容：面容憔悴、面色苍白或灰暗、瘦弱无力，见于慢性消耗性病 二尖瓣面容：面容晦暗、口唇微绀、两颊瘀血性发红，见于风心病二尖瓣狭窄病人 满月面容：面圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和毳毛增生，见于肾上腺皮质增生，长期应用糖皮质激素的病人,面 容,全身一般状况,病人上下肢是否对称，活动是否自如，有无畸形，有无肢端肥大，肌肉萎缩，关节有无红肿变形。远端指(趾)节呈杵状膨大称杵状指(趾)，特点是末端指节明显增宽、增厚，指甲根部到末端呈弧形隆起,四 肢,全身一般

10、状况,杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病,四 肢,全身一般状况,震颤麻痹症病人有慌张步态，表现为起步后小步急速前进，身体前倾，有难以止步之势。多见于老年人。又称帕金森病,步 态,全身一般状况,苍白：由于Hb减少或末梢毛细血管充盈不足，见于贫血、出血、寒冷、惊恐、虚脱、休克 及主动脉瓣关闭不全 发红：由于毛细血管扩张、充血、血流加速或红细胞增多，见于运动、饮酒、急性肺炎、肺结核午后两颊潮红。皮肤持久性发红见于库欣综合征(又名皮质醇增多症，皮质醇刺激造血系统使红细胞增多，及使皮肤变薄，呈现多血质外貌，颈部更明显),皮肤颜色,皮肤和黏膜,发绀：血中还原Hb(即“去氧Hb”

11、，呈蓝紫色)的绝对量增多(超过50g/L)即可在毛细血管多的部位(例如舌、唇、面颊、肢端尤以指甲)呈现发绀。如严重贫血者其还原Hb达不到50g/L，则不能显示发绀,皮肤颜色,皮肤和黏膜,黄染： 血液中胆红素浓度34.2umol/L 溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色 肝细胞性黄疸：既有结合胆红素，又有非结合胆红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色 阻塞性黄疸：胆汁中的胆红素反流入血，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色,皮肤颜色,皮肤和黏膜,皮肤颜色,皮肤和黏膜,色素沉着：表皮基底层黑色素增加,紫癜：皮下或粘膜下出血，加压时出血点不褪色,直径5mm者为瘀斑 伴局部皮肤隆起者为血肿,多见于血液病，重症感

12、染或药物中毒,皮肤和黏膜,蜘蛛痣,皮肤小动脉末端扩张， 呈辐射状分支，形如蜘 蛛样血管痣，与雌激素 未被全消灭有关。 常见于慢性肝炎，孕妇及少 数正常人,皮肤和黏膜,湿度 与 温度,皮肤异常干燥 见于VA缺乏、脱水 汗多 见于甲亢、风湿热、结核病 皮肤冷而湿 见于虚脱(因失水而休克) 休克,皮肤和黏膜,常见体温、脉搏、呼吸及血压异常的机理 意识状态的评估 皮肤黏膜等一般情况的评估,小结,A晕厥,B昏睡,C谵妄,D浅昏迷,E意识模糊,王某，因脑部外伤而入院手术，术后第2天病人处于可以唤醒，又随后入睡，对所提问题不能正确回答。此病人意识状态是,例 题,A脱水,B虚脱,C休克,D风湿热,E甲亢,皮肤

13、异常干燥见于,例 题,神经系统检查,瞳 孔,神经系统检查,正常人两侧瞳孔对称、正圆、等大，直径24mm 瞳孔放大，见于视神经萎缩、阿托品中毒、深昏 迷病人 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等中毒 两侧瞳孔不等大，见于颅内病变，如颅内出血、 脑肿瘤、脑疝 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷者 两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的 表现,生理反射,神经系统检查,角膜反射：深度昏迷者 消失 腹壁反射：胸髓、锥体 束损伤及昏迷病人消失,浅反射是刺激皮肤、粘膜等体表引起的反射,生理反射,深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射,常用膝反射 亢进见于锥体受损或精神紧张者 减弱或消失见于下运动神经元病 变或体质衰弱者,神经系统检查,各趾向跖面屈曲为阴性。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展开为阳性，为锥体束受损，见于脑出血、脑肿瘤,神经系统检查,病理反射,脑膜刺激征,神经系统检查,颈项强直 病人去枕平卧、双腿伸直。检查者以右手掌置于病人枕后托起其头部，使下颌向胸骨柄方向抵触，如有抵抗感，或不能前屈，为颈项强直阳性,颅内压增高时可见,脑膜刺激征,神经系统检查,凯尔尼格征 一侧下肢的髋关节 及膝关节屈曲成直 角，然后用手抬起 小腿，使膝关节伸 直，正常时可达 135，如出现抵 抗感或疼痛，则为 阳性,脑膜刺激征,神经系统检查,布鲁津斯基