抑郁症治疗的STARD研究CPA-PPT参考课件

1、抑郁症治疗的STAR*D研究,复旦大学附属华山医院 王立伟 2007512,2007-4-22,提 纲,资料来源 研究背景与方法 主要研究结果 小结与启发,2007-4-22,STAR*D是什么？,Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) 抑郁症的序列性治疗选择研究 PubMed search (64) 主要参考文献 American Journal of Psychiatry (6) New England Journal of Medicine (2),2007-4-22,背景,疗效（efficacy）有

2、效性（effectiveness） 有效（response） 完全缓解（remission） 入组标准严格宽松 研究机构挑选的患者医生日常接触到的 厂商资助政府资助,2007-4-22,特点,NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元 规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的4000多个病人参与了该研究 入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践中的患者。“Real world” 门诊患者，不伴精神病性症状,2007-4-22,主要研究目的,目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何 ? 对难治性抑郁症，如何使治疗结果达到最佳?,2007-4-22,多重评估,症状 临床痊愈（Remiss

3、ion）: QIDS-SR16 5; HAMD177 有效（Response）: QIDS-SR 50% 功能 副反应负担 患者和医生满意度 医疗服务的利用和费用,2007-4-22,1.入睡困难 2.夜间失眠 3.清晨失眠（早醒） 4.嗜睡 5.心境 (悲伤) 6.食欲 (减退) 7.食欲 (增加) 8.体重 (降低),9.体重 (增加) 10.注意力/决策 11.自我评价 12.自杀意念 13.负疚 14.活力/易疲劳 15.精神运动性迟缓 16.精神运动性激越,QIDS = Quick Inventory for Depressive Symptomatology C = clinici

4、an rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions; Rush AJ, et al. Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59.,QIDS-C16(),2007-4-22,QIDS16量表的效度,Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord,2007-4-22,研究方法,随机、开放性研究(在第2-4阶段 ) 每次临床随访时进行症状/副作用评定： 在第2、4、6、9和12周时 临床

5、医生以流程/监督为指导 “强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达到推荐剂量的上限 对所有患者进行教育,2007-4-22,Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.,STAR*D 研究流程,初始治疗：西酞普兰,转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释） 或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗,（仅限于在第2阶段中接受认知治疗者） 转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）,转换：米氮平或去甲替林 或增效：锂盐或T3，仅与安非他酮(缓释)、舍曲林、文拉法辛(缓释),转换：反苯环丙胺或米氮

6、平联合文拉法辛（缓释）,第1阶段,第2阶段,第2a阶段,第3阶段,第4阶段,2007-4-22,STAR*D的主要结果,第1阶段治疗（2006年1月）西酞普兰 第2阶段转换选择（2006年3月）布普品、舍曲林、文拉法辛 第2阶段强化治疗（2006年5月）布普品、丁螺环酮 第3阶段转换选择（2006年6月）米氮平、去甲替林 第3阶段强化治疗（2006年9月）锂盐、T3 第4阶段治疗（2006年9月）反苯环丙胺、文拉法辛米氮平 总体疗效结果（2006年11月）4个阶段的比较 认知治疗（2007年5月）单独或联合认知治疗的疗效,2007-4-22,获得知情同意书,西酞普兰,随访,第二阶段,疗效满意,

7、疗效不满意*,STAR*D研究开始和第一阶段治疗,*定义为未获临床痊愈. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry 2003;160:237.,2007-4-22,STAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中第一阶段临床痊愈率* (N = 2,876)1,临床痊愈定义为HAM-D 7; QIDS-SR 5 西酞普兰平均剂量为41.8 mg (20-60 mg/day) Trivedi M et al., Am J Psychiatry 2006; 163:28-40,2007-4-22,初级保健机构和精神科医疗机构中达到有效及临床痊愈的时间接近 (N=2876),时间 (周

8、),Trivedi et al., Am J Psychiatry 2006;163:28-40,2007-4-22,在最终治疗有效的患者中，有2/3在6周内起效,n=2,876 有效率 = 50% QIDS-SR16,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,65.2%,2007-4-22,在最终获得临床痊愈的患者中，有1/2在治疗6周实现,n=2,876 临床痊愈= QIDS-SR16 5,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,52.9%,2007-4-22,焦虑

9、障碍共病与不能获得痊愈相关 (QIDS-SR16) (N=2876),比值比,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.02),(p=.0001),(p=.0007),(p=.02),(p=.03),(p=.12),2007-4-22,伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关 (QIDS-SR16) (N=2876),Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.001) 与GMC = 0相比,比值比,2007-4-22,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,

10、丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,转换治疗,联合（增效）治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第二阶段治疗选择,否,是,2007-4-22,治疗结果 (临床痊愈率)(第二阶段转换治疗),Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42,2007-4-22,达到临床痊愈所需时间（周）(第二阶段转换治疗),Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42,2007-4-22,副反应 (第二阶段转换治疗),BUP

11、-SR SERT VEN-XR 特征 (N=239) (N=238) (N=250) 第二阶段最大副作用负担 (%) 无副作用28.722.923.0 轻微轻度32.438.532.3 中度显著31.027.135.4 严重不能耐受7.911.59.3 因不能耐受而退出 (%)a 27.921.521.9,a 包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致,Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42,2007-4-22,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT

12、+ BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第二阶段治疗选择,否,是,2007-4-22,治疗结果 (临床痊愈率)(第二阶段增效治疗),(n=279),(n=286),Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52,2007-4-22,获得临床痊愈所需时间（周）(第二阶段增效治疗),Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52,获得临床痊愈的时间（周）,临床痊愈的累计率,安非他酮

13、-SR 丁螺环酮,2007-4-22,副作用 (第二阶段增效治疗),BUP-SR BUS 特征 (N=279) (N=286) 第二阶段最大的副作用负担 (%) 无副作用23.428.4 轻微轻度49.040.5 中度显著23.427.2 重度不能耐受4.23.9 因为不能耐受而退出 (%)c12.721.0,Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52, P .05 a包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致,2007-4-22,增效治疗组的临床痊愈率 转换治疗组？,两组患者没有可比性: 大多

14、数患者愿意仅在转换或增效治疗组内进行随机化分组，极少患者愿意随机接受转换治疗或增效治疗 对西酞普兰耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治疗，而其他患者更愿接受转换治疗,Rush AJ: Am J Psychiatry 2007; 164:201-204,2007-4-22,STAR*D第二阶段认知治疗的疗效,2007-4-22,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,转换成（单独）认知治疗的疗效,否,是,20

15、07-4-22,转换（单独）认知治疗的疗效比较临床痊愈率,(n=36),(n=86),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,2007-4-22,达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率换成认知治疗VS换成药物,Log-rank=0.0067, p=0.9350.,Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,2007-4-22,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,认知治疗,CIT + BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,转换

16、治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,联合（增效）认知治疗的疗效,否,是,2007-4-22,联合（增效）认知治疗的疗效比较临床痊愈率),(n=65),(n=117),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,2007-4-22,达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率联合认知治疗VS联合药物,55.3天 40.1天 Log-rank=5.2124, p=0.0224,Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,2007-4-22,单独或联合认知治疗的有效

17、率(QIDS-SR),(n=36),(n=86),(n=117),(n=65),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,2007-4-22,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,米氮平,去甲替林,锂盐,T3,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第三阶段治疗选择,否,是,2007-4-22,19.8,12.3,2007-4-22,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,米氮平,去甲替林,锂盐,T3,转换治疗,联合(增效)治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第三阶

18、段治疗选择,否,是,2007-4-22,15.9%,24.7%,因不良反应脱落的更多 减分少,Nierenberg,2007-4-22,在所接受的治疗策略范围内进行随机分组,反苯环丙胺,文拉法新米氮平,转换治疗,获得知情同意书,治疗策略是否接受?,退出研究,STAR*D第四阶段治疗选择,否,是,2007-4-22,13.7%,6.9%,McGrath,因不良反应脱落的更多 减分值少,2007-4-22,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006,所有病例的累积临床痊愈率 (N= 3,671)*,* Including those with HRSD-1714 by ROA after enrollment,QIDS-SR 临床痊愈率（%）,30.6,13.7,2007-4-22,随访期患者的复发率（1年）,Rush AJ et al. A