《车险理赔稽核实务》PPT课件.ppt

1、车险理赔稽核实务车险业务管理部,二、稽核样本的选取,三、稽核工作要求,一、稽核工作原则,四、稽核工作流程及要求,五、车险理赔稽核项目,合法性：依据国家法律、法规，对保险经营过程中的限制性、约束性要求，检查评判是否存在不合法之情况。 任何法律所禁止的行为，都应被视作车险业务经营过程中所禁止，不得违之。-【刑法】第一百九十八条。 合规性：依据监管机关、行业协会、公司颁布的制度、文件要求，检查评判是否存在不合规之情况，是车险经营的强制约束性要求，尤其是涉及“监管红线”，任何单位和个人不得踏越。 中国保监会在去年年初，以保监发201215号文件发布了机动车辆保险理赔管理指引，用了五章107条对机动车辆

2、保险理赔管理比较全面的规范。这个指引可以作为车险理赔管理的纲领性文件，也是监管机关管理的依据，因此，要熟悉并认真遵守。,规范性：依据公司对车险运营、操作规程，管理制度要求，检查评判是否达到标准化、规范化的运作。 近期公司下发了新版车险规程，其中第二册为理赔制度重在合规约束；第四册为理赔实务重在规范约束。因此，熟知、掌握其内容是做好稽核工作的基本要求。 真实性：依据监管要求和公司管理制度，检查评判车险经营数据、承保、理赔实务是否存在虚假情况，努力纠偏，积极消除不实、虚假因素对车险经营造成的影响。 任何虚假的数据、实务凭证、处理手段等都将会车险经营产生不利影响，特别是虚假赔案，业界公认的骗赔案件占

3、正常赔付金额的20%左右。,特定机构高赔付率机构、问题较多的机构。 高赔付率机构：与同业相比，在细分市场中，明显异常的机构； 问题较多的机构：业务指标异常、操作不规范的机构； 特定人员对内营私舞弊人员、对外高风险人群。 对内营私舞弊人员：以内部或外部有举报，业务处理明显故意不尽职、尽责的异常情况等为线索，确定被查机构； 对外高风险人群：非被保险人报案、多次出险、修理厂代处理等； 特定案件高风险案件、特定险种。 高风险案件：夜间出险、偏僻地点（特别是老旧车辆火灾）、异常重大损失、延迟报案、临近起保期案件等； 特定险种：特约险种、虚假人伤案件、划痕险等； 特定关联关系修理厂、出险时报案人、肇事驾驶

4、人。 修理厂 ：代理客户报案、索赔； 出险时报案人：与被保险人无关人员（利用保险车辆二次肇事）； 肇事车驾驶员：多次驾驶不同标的车肇事者。,1、稽核工作应依据国家各项法律法规、监管机构及公司颁布的各项经营管理制度进行检查； 2、稽核工作应坚持客观、实事求是的原则，不夸大问题，不回避矛盾； 3、稽核工作内容、检查过程、检查结果应对外保密，减少受到不必要的干扰或影响，避免遭受到打击报复； 4、稽核工作应根据稽核计划和任务，应坚持普查与重点检查相结合，科学规划，确保稽核效果 ； 5、稽核人员应定期将稽核结果及整改情况向有关领导及部门报告。,省公司工作安排,制定稽核工作计划及方案,中支工作需要,准备稽

5、核工作,设计稽核方案,抽取稽核样本,准备稽核材料,开展稽核工作,组织稽核会审,会审反馈结果,确定稽核方式,稽核样本检查,缮制稽核报告,审核反馈报告,监督整改,责任追究,定期复查,记录重大违规 问题,1、工作流程及内容,确定稽核工作重点,组织分工、明确责任,1）制定稽核工作计划及方案 可根据监管机构的动向、业务管理重点工作导向、经营异常数据情况、举报或投诉情况、理赔质量、监管机关重点关注的问题等有计划的进行安排，也可根据以往稽核发现的问题扩展或跟踪检查； 2）稽核数据提取 稽核数据提取时应根据稽核项目及内容，提取必要的、有实用性的、有利用价值的、关联性较强的数据信息，以提高稽核效率。 在提取数据

6、前，要对所需数据进行必要的评估，排除不必要的数据，补充有益数据； 同一报案号码、同一驾驶员、同一车架号等； 3）稽核检查 开展稽核检查，应本着客观地、实事求是的态度，对问题要查准、查实，如实记录查出的问题，杜绝主观臆断、代有偏见，更不能以偏盖全，在未经核实前，不可妄断、不要轻易下结论，结论必须要有充分的依据支持；,2、工作要求,4）稽核样本抽查 稽核样本抽查量应在确保稽核质量的前提下，确定稽核数量，为保证稽核检查的覆盖全面性，评价的公正性，稽核检查数量一般不少于提取样本量的10%； 5）稽核会审 对稽核检查出的问题，经过归纳、整理，组织稽核检查的有关人员进行会审，通过讨论、分析，认真研判，以保

7、证对被查出的问题判断、评价，准确合理，对公司、被稽核单位和相关当事人负责任。,6）稽核调查 对稽核出问题的调查，可采取独立调查、与所属机构共同调查、请社会相关部门联合调查的方式进行； 独立调查：根据案件情况，组成检查组，深入有关单位、现场，进行核查；在特殊情况下，可采取不通知相关单位而直接进行的突击检查； 共同检查：根据案件性质和涉案范围，稽核人员可与相关部门组成联合调查组，共同对案件进行调查； 协作调查：对特大、疑难、欺诈案件的查处和对证据有效性的鉴别，可通过委托第三方司法、社会调查、鉴定等机构进行的调查、核实。,7）缮制报告 书写报告时要注意文本格式，报告反映的问题要完整、对问题的描述要清

8、晰、客观，提出建议要有针对性、可操作性。 8）责任追究 根据稽核情况，据实反馈结果，对已确认违法、违纪、违规情节，给公司造成的负面影响、经济损失损失等情况，应向有关部门提交稽核报告，根据公司规定，由有关部门追究相关人员的责任。 9）监督整改 对被稽核检查出的问题，相关单位或部门应及时制定整改方案、完善管控措施，稽核人员要根据上级部门、有关领导的要求，适时跟进，定期复查，减少或避免问题的继续扩沿。,固定证据：“以事实为依据，以法律为准绳”，事实就是指证据，在稽核工作中，为防止因证据的变化、灭失而影响工作成果，对证据的固定显得尤为重要。 法定证据有下列八种： （1）当事人陈述； （2）书证； （3

9、）物证； （4）视听资料； （5）电子数据； （6）证人证言； （7）鉴定意见； （8）勘验意见。 这些证据种类中既有原始证据、也有传来证据，既有直接证据，也有间接证据。各类证据有一个证明力大小的问题。相比而言，原始证据大于传来证据、直接证据大于间接证据，物证、书证大于言词证据，无利害关系人证言大于利害关系人证言。因此，要注意证据的效力。 在稽核调查工作中，由于案件的差异性，涉及证据而不同，但只有证据充分，才能够给案件的定性提供充分的理由，将稽核结果办成“铁案”，所以，必须重视证据的提取、固定和有效利用。,1、理赔管理稽核 1）理赔制度建设 根据监管机构及公司颁布的相应理赔管理制度，检查所属机

10、构对制度的落实情况，特别是职责定位、权责界定，是否清晰、明确，执行是否到位； 2）理赔案件管理 所管辖的理赔案件处理是否规范，特别是重大、疑难、通赔等类案件，调查是否充分，定责、定损是否合理，准确；对需上报管理的案件，是否按照时限要求上报等； 3）理赔档案管理 根据公司理赔案卷管理要求，对各机构案件归档的完整性、系统性、安全性进行检查。 2、理赔服务稽核 结合理赔服务时效数据分析，对所辖机构、岗位业务处理、服务时效进行检查，是否达标，并对影响时效的流程、节点提出建设性意见；,3、赔案规范性稽核 1）适用条款准确性 检查赔案适用条款是否准确，例如：对特别约定、免赔（率、额）或免责条款执行是否规范

11、（注意此方面客户反映，反馈给承保管理负责人）； 2）系统录入规范性 结合案件类型、损失信息等对系统录入内容进行检查； 3）单证信息完整性 结合赔案损失项目核对理赔案卷及影像平台单证信息是否完整。 4、理赔费用稽核 1）支付费用的准确性、合理性 通过核对系统支付对象是否正确，确保费用支付的准确性；同时根据案情、票据费用类型检查支付费用的合理性（特别是直接理赔、间接理赔费用归集的合理性，是内外部检查的重点）； 2）冲减费用合理性 针对费用项目为负数的案件，结合冲减费用项目分析是否存在不合理冲减；,5、数据真实性稽核 1）注销、零结补报案件 通过稽核工作查找注销、零结案件操作不合规、不规范、不合理的原因，并对随意注销、零结